不良反应报告| 患者信息 | |||
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| *年龄（岁/月/天）: | *性别: 男性 女性 | 原患疾病: | |
| 用药信息 | |||
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| *怀疑药品（商品名/通用名）: | 用法用量：每天：次，每次 | 药品生产批号: | 用药起止时间: - |
| 不良反应/事件信息 | |||
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| *不良反应/事件症状: | 不良反应/事件发生时间: | 截至报告时不良反应/事件转归: 痊愈 好转 未好转 | |
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不良反应/事件描述: |
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| 报告人信息 | |||
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| *报告人联系方式: |
| 备注 | |||
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| 备注: |
或拨打电话：800-810-1156或 400-650-5676；或发送邮件：adr@bjhanmi.com.cn。
