一、胃肠疾病中西医结合诊疗研究的特点
作者：中国中医科学院西苑医院 唐旭东教授
慢性胃肠疾病是消化系统疾病中的常见疾病、多发疾病，中、西医在胃肠疾病的诊治方面各有所长。近年来，随着国际胃肠病研究的不断深化以及我国中、西医学的发展，胃肠疾病的中西医结合诊疗研究突出体现为以下3个特点。
强调发挥中医临床优势
中医药在慢性胃肠疾病防治中以疗效为中心的临床优势发挥得到重点关注。中医药具有治疗特色和疗效优势的疾病有功能性胃肠病，譬如胃食管反流病中的非糜烂性反流病（NERD）、功能性消化不良（FD）、肠易激综合征（IBS）、功能性便秘（FC）等；非特异性黏膜炎症与向恶性转化，譬如慢性胃炎、胃癌前病变；炎症性肠病，如溃疡性结肠炎（UC）等。在这些疾病的治疗中，中医药在解决胃肠症状重叠、症状与黏膜炎症的同时缓解、胃肠黏膜轻中度异型增生（低级别瘤变）的干预、中药加三联疗法提高幽门螺杆菌根除率、防止UC复发及提高UC痊愈率等方面表现更为出色。此外，在西药使用上可能存在问题方面，譬如过度使用强力抑酸剂、抗生素、刺激性泻剂等，中医药也将有所作为。
对中医药临床优势的认定，还需要提供高级别的证据支持。包括证明中医药治疗慢性胃肠疾病的疗效评价研究、多中心随机对照研究（RCT）以及与之形成互补的源于真实医疗过程的临床诊疗数据分析等，都是目前中医药临床研究的重点。此外，重视临床专家共识，推进中医专科技术规范化、标准化建设，也是近十年的进步，将有助于提高行业专科的整体医疗水平。
注重完善临床研究方法
1、完善临床研究设计
经典的解释性RCT设计在中药新药研究中得到了广泛应用，但在评价中医综合治疗方案时，解释性RCT遇到了方法学上的挑战和局限。对此，首先，基于中医药个体化辨证论治及复杂性干预的特点，临床研究设计注重采用实用性RCT设计，以测量综合干预方案的实际效果；其次，重视安慰剂对照，在确定药物是否有效的基础上，再做与公认阳性对照药的对照研究，或两者均做的双臂试验；第三，重视上市药物的疗效和不良反应的再评价，强化对已上市的中成药临床合理应用的进一步深化研究，包括开展以疗效评价为主的严谨的多中心RCT，加强中、西医学融会贯通，为合理使用中成药提供依据等。
2、更新评价技术指标
目前国际上通用的临床疗效评价指标包括：①物理化学检查（包括“金指标”）；②医生对患者功能的评估；③患者报告的结局指标（PRO）；④照顾者的报告。
慢性胃肠疾病症状繁多，以患者主观感觉症状为主，缺乏特异性。当前常用的疗效评价指标主要依靠仪器测量和医生评价的结果，如对于慢性胃炎，采用病理组织学改变、镜下黏膜表现、医生测评症状疗效等评价指标，而对患者自己评价方面不够重视，并且缺少普遍适用于全胃肠道系统症状评价的量表，尤其是患者报告结局（PRO）量表。
2006年，美国食品与药品管理局（FDA）提出，对于慢性病的疗效评价，要侧重于患者对自己临床结局的评价，强调研究PRO量表。笔者所在团队进行了基于慢性胃肠疾病PRO量表的研制，形成了包括消化不良、胃食管反流、排便异常、总体状况、情绪心理、社会适应能力6个维度、35个条目的评价量表。信度分析（内在信度克朗巴赫系数、折半信度）和效度分析（区分效度t 检验法、结构效度因子分析法）显示，量表内部的一致性和区分效度较好。该项研究成果论文入选“领跑者5000中国精品科技期刊顶尖学术论文”。另外，国内关于中医辨证量表、辨证时引入的心理量表、国际先进量表的应用研究等，也在不断进步中。
3、提高科研实施能力
过去十几年，中医药领域的研究非常重视科研的设计能力，但对于科研实施能力重视不够，近几年得到重视和加强。以药品临床试验管理规范（GCP）为抓手，对方案设计、组织实施、监查、稽查、记录、分析总结、报告等各个环节进行严格规范，尤其加强对研究者的实施与操作能力的培养。同时重视临床学术研究组织（ARO）、以GCP为基础的操作体系包括标准操作流程（SOP）/研究者协调员（CRC）、网络电子数据采集（EDC）、结构化电子病历系统（EMR）、医学药事管理词典（MedDRA）编码、医学影像存档和传输系统（PACS）、人体受试者保护体系等的建设，参照学习美国人体研究保护认证委员会（AAHRPP）认证、美国最佳数据管理规范（GCDMP）等，以提高临床研究的质量。
重视中医诊疗机制研究
1、胃肠疾病临床疗效的共性机制研究
胃肠疾病疗效的共性机制研究是目前研究的瓶颈所在。中医认为“脾胃为后天之本”与“五脏相关”，关于脾胃学说和脾虚证研究较为普遍。脾虚证分为脾气虚、脾阳虚、脾胃阴虚，其中脾气虚常见脾虚湿阻、脾虚气滞、脾虚下陷。脾虚湿阻，代表方如参苓白术方；脾虚气滞，代表方如香砂六君子方；脾虚下陷，代表方如补中益气方。脾胃虽处中焦，但“脾气虚则四肢不用，五脏不安……”，因此以上方剂也广泛应用于消化、妇产、呼吸等多个领域。
“脾运”及“脾化”是脾胃正常生理功能的保证，而对于脾“不运”与“不化”的病理机制，从整体、组织、细胞、分子水平揭示其机理是中医理论创新的重要内容。王建华、赵荣来、危北海等既往对“脾虚证”的实验研究、陈小野等对脾虚证动物模型的相关研究 、杨春波和劳绍贤等对脾胃湿热证的研究以及董建华等对脾胃通降理论的相关研究，均丰富及深化了学界对中医脾胃学说的认识。
笔者认为，肠道微生态及其与宿主共代谢的组学变化可能是脾虚证科学内涵的重要基础，也是健脾中药治疗脾虚证的重要靶标；很多胃肠疾病的临床表现和核心病机与脾虚证契合，在基因组、代谢组上应该有相应的改变，而经典健脾药具有系统调控作用。这是揭示脾虚证理论科学内涵的重要路径，也可能为开展有关临床胃肠病脾虚证诊断和疗效评价的客观化、规范化研究奠定基础。
2、单病种临床疗效机制的研究
以慢性胃炎、功能性胃肠病等为代表的多个单病种中医药疗效机制研究、中西医病证结合研究、药效药理学等方面研究也在深入展开。
二、西医对中医治疗功能性消化不良的评价
作者：华中科技大学同济医学院附属协和医院 刘劲松教授
功能性消化不良（FD）是一种常见病，我国的治疗模式有西医和中医两种，治疗方法多样。本文通过结合临床实践经验、科学研究成果以及对中西医治疗功能性消化不良临床研究文献的分析，对中西医治疗FD的现状进行了科学、公正地评价，有助于进一步提高FD的治疗效果。
功能性消化不良的西医治疗现状
1、定义及诊断标准
FD是一种常见的消化系统症候群，患者常表现为餐后饱胀、早饱、上腹部疼痛、上腹部烧灼感等症状。病程超过6个月，且症状连续或间断存在3个月以上，经检查排除引起上述症状的器质性疾病，此时西医就可诊断为FD。
2、西医治疗方法
FD主要的诊断标准——RomeⅢ标准将FD分为两类：一是餐后不适综合征（PDS），主要表现为餐后饱胀，治疗首选促动力药治疗；二是上腹痛综合征（EPS），主要表现为上腹部疼痛，治疗首选抑酸药物，疗效不佳者改用抗精神药物以及心理催眠疗法等。英国的FD治疗指南中提到，FD患者首先选用质子泵抑制剂（PPI）治疗，无效时则改用促动力药；亚太地区西医治疗FD用药情况调查结果也显示，亚太地区的临床医生对绝大多数FD患者首先给予PPI治疗。
3、存在的问题
药理研究与临床实践表明，西医治疗FD的方法存在以下几个问题：PPI疗法和根除幽门螺旋杆菌（Hp）治疗FD时，疗效虽优于安慰剂，但总治疗效果有限；促动力药治疗FD时，临床疗效不明显，同时会引起心血管系统不良反应；只有少数报道称抗精神药物和心理催眠疗法对FD有一定疗效，仍需进一步证实。总的来看，FD西医治疗疗效有限，安慰剂效应大，且症状不能指导药物的选择。
功能性消化不良的中医治疗现状
1、中医治疗方法
中医将FD分为肝胃不和型、脾胃虚弱型、肝胃郁热型、肝郁脾虚型等症型。大量研究证实，针灸和中药对胃肠的运动、分泌、感觉功能有调节作用。笔者本人也对针灸在治疗FD的疗效方面进行了相关研究，结果也表明，针灸刺激治疗后，患者各种症状得到明显改善；复方中草药对FD的疗效明显高于安慰剂。因此得出结论，中药、针灸对FD有很好的治疗效果。
2、存在的问题
目前，中医治疗FD的方法尚未被国际社会广泛认可和接受，除语言沟通障碍外，我认为与针灸安慰剂效应问题、中医个体化辨证论治与西医随机原则矛盾、样本例数设定、中医FD诊断标准问题、药物检测困难等5方面有一定的关系，其中安慰剂效应问题为主要原因。
3、解决方法
针对上述问题，按国际公认的要求，严格进行多次安慰剂对照研究，排除安慰剂效应对试验结果产生的影响，并合理运用数理统计学知识，合理确定试验样本例数。此外，进行更为深入的辨证施治研究也将有助于上述问题的解决。
综上所述，在目前西医针对FD无特效药，主要凭借经验治疗的情况下，中医对治疗FD方面的贡献是非常显著的。希望在中医专家的共同努力下，发挥我们中医药所长，解决现有问题，突破中医药发展瓶颈，将中医药治疗FD的临床运用进一步推向国际化。
热点问题讨论
Q1 如何看待中医个体化辨证论治与西医随机原则相矛盾的问题？
A1 中医的特色是个体化辨证论治，而严谨的西医临床试验又强调随机原则。既往研究提示，在中医实验设计中应注意个体化疗效和长期随访问题。针对个体化问题，中医同仁也在不断尝试将临床疾病划分为不同的证型，针对各个具体证型进行随机用药研究，这在一定程度上实现了辨证与随机的结合。但如何更加完美地解决中医个体化辨证论治与西医随机原则的矛盾，我们仍需做更多的研究。
Q2 中西医联合对上市药物的疗效和不良反应进行再评价研究的重点。
A2 中西医联合对上市药物的疗效和不良反应进行再评价，应较既往研究对药物的临床合理应用评价更加深入和细致。首先，要加强以疗效评价为重点的随机对照研究（RCT），扩大研究规模；其次，加强中西医融会贯通，应将深奥的中医理论转化为非中医医生看得懂的语言；最后，可通过增补试验来阐明部分中成药的药理学机制。
来源：《全科医学周刊》2014年5月20日12、13版