短节段椎弓根螺钉内固定在牵引复位失败的下颈椎脱位患者的临床应用
发布时间:[2014.04.11] 点击:736次
临床资料
1一般资料
纳入标准:
本研究仅纳入由于小关节交锁导致经过颅骨牵引复位失败的下颈椎脱位患者。入院后均常规进行屈曲位颅骨牵引，牵引重量逐步增加，床旁透视观察复位情况，并复查CT确认是否复位。视患者体重，在足够重量牵引下，椎间隙牵伸超过椎间盘高度的1．5倍后仍不能复位，或者牵引中出现神经功能恶化，则停止闭合复位以避免颈髓牵拉性损伤，视为颅骨牵引复位失败，改为小重量维持牵引，积极完善术前准备，限期手术。
排除标准:
合并明显的髓核脱出压迫脊髓的患者；脱位合并前方椎体爆裂性骨折、椎管占位的患者。本组共纳入患者19例，男性12例，女性7例；年龄34～73岁，平均41.3岁。均为外伤性颈椎骨折脱位；新鲜损伤15例，陈旧性损伤4例；双侧小关节交锁11例，单侧小关节交锁8例。按AO下颈椎损伤分类，均为B1型损伤，B1.1.2亚型4例，B1.1.3亚型2例，B1.2.2亚型9例，B1.2.3亚型4例。13例颈椎脱位合并椎体骨折，均为A1型椎体损伤。脊髓损伤程度采用美国脊髓损伤协会制定ASIA分级:A级5例，B级3例，C级6例，D级3例，E级2例。脱位的节段:C3/43例，C4/57例，C5/65例，C6/74例。
2治疗方法
2．1术前准备
常规摄颈椎正位、侧位X线片。CT片测量椎弓根横截断外径的宽度、长度，排除椎弓根细小不适宜螺钉植入的病例，测量椎弓根轴线与矢状面的成角(β角)。MRI检查明确有无椎间盘脱出导致脊髓腹侧受压、邻近椎体跳跃性骨折。积极术前准备，评估手术耐受力，限期手术。
2．2手术方法
采用全身麻醉，患者俯卧于脊柱弓形架上，术中持续颅骨牵引。取后正中切口，显露至两侧关节突的外缘，切除交锁节段下位椎体的上关节突，提拉棘突复位并在植入椎弓根螺钉时由助手维持复位。
进针点位于侧块外上1/4象限的中点，磨钻去除局部皮质，刮匙去除少量松质骨找到椎弓根的开口，直径2mm钻头使用手指的力量缓缓钻入，保持手钻内倾角并平行于上颈椎终板。在交锁节段的上下位椎体植入直径3．5mm椎弓根螺钉，长度18～24mm，安放连接棒并锁紧。必要时根据病情行椎管成形减压、神经根管减压。椎板去皮质化后取自体髂骨行颗粒状植骨。
2．3术后处理
术后严密观察患者生命体征，常规给予脱水、消肿、抗生素等药物治疗，24～48h拔除引流管，根据病情指导病人尽早开始功能锻炼。术后第3d若患者全身情况允许，可带颈托下床锻炼或床上坐位休息。颈托固定3个月，定期复查。
2．4随访指标神经恢复情况
按照ASIA分级进行疗效评价，术后CT观察螺钉植入情况。随访时摄颈椎正侧位、过伸过屈位X线片。融合情况最终根据CT重建确定。
结果
本组均获随访，随访时间9～16个月，平均12．3个月。入院后至手术时间1～17d，平均4．2d；手术时间2～3．5h，平均2．5h；失血量400～900ml，平均520ml。术中未发生脊髓、神经根、椎动脉等损伤。术后患者脊髓功能除A、E级患者外均改善1～2级。
本组共植入椎弓根螺钉42枚，17例固定了脱位相邻的两椎体，2例由于脱位节段的下位椎体下关节突亦有骨折，向下延伸共固定了3个椎体。术后X线片显示脱位纠正。CT检查，其中38枚螺钉(90．47%)完全在椎弓根内；3枚螺钉向内穿破椎弓皮质，分别发生在C4者2枚、C5者1枚，螺钉超过内侧皮质均＜2mm，未引起脊髓损伤；1枚螺钉向外部分穿入横突孔，该患者术前ASIAE级，术后仍为E级，未引起头昏、眩晕等症状(图1)。全部病例随访时未发现内固定松动、断裂，植骨已融合。
讨论
下颈椎骨折脱位是一种严重的脊柱损伤，常常合并脊髓损伤、瘫痪。Fehlings等的大样本前瞻性队列研究表明，对急性颈髓损伤的患者，早期手术(<24h)可以有效地改善患者术后6个月的神经功能且不会显著增加患者的术后并发症。然而，尽管早期的减压复位是非常有益的，但临床上手术时间的确定要结合患者全身情况综合评价。
在脊髓受损早期(3d内)，机体尚处于代偿期，应尽快手术；一旦进入失代偿期，患者往往并发呼吸衰竭、坠积性肺炎，失去早期手术的机会。本组有4例在入院后24h内即因呼吸衰竭行气管切开抢救生命，导致手术延迟至2周后；1例于伤后24h内手术，其余14例均于伤后3～5d内成功手术治疗。
下颈椎脱位若能牵引复位成功，采取单纯前路手术治疗创伤小，临床效果良好。但是，部分患者，尤其是单侧小关节突交锁的患者，颅骨牵引不能复位，目前对这类患者的手术方式主要有前路、后路及联合入路治疗3种，各有其优缺点及适应证。
闫占明等对于下颈椎小关节脱位早期治疗选择前路手术解锁复位、植骨融合内固定术，41例中成功率87．8%。武进等对14例行颅骨牵引不能复位的下颈椎脱位均行前路手术，术中采取上下椎体撑开、解开交锁的方法，均获成功复位。
但前路复位相对后路切除小关节复位而言，所需撑开力量大，对于不全瘫患者手术风险较大，且一旦复位失败，则必须附加后路手术。颈椎脱位常常伴有椎间盘损伤。采取联合入路的原因在于担忧复位过程中前方损伤的椎间盘突出、压迫脊髓，因此先进行前路手术解除该潜在威胁。但该种手术方式往往需要前－后－前入路，翻身2次，创伤较大，手术时间较长。
Feng等改进了这一术式，对21例伴关节突交锁的颈椎骨折脱位患者采用I期前路椎间盘切除+非结构性植骨，然后翻转体位进行后路复位、侧块螺钉内固定术，减少了一次翻身，随访结果表明未发生植骨间隙塌陷、植骨颗粒掉入椎管，无内固定松动断裂，临床效果良好。此外，亦有学者采取后前路联合治疗，先后路松解复位，然后前路减压、植骨内固定，也只需改换1次体位，减少了手术时间及创伤，但翻身时常常需要特殊设备。
单纯后路手术创伤小，无需翻身，但复位时前方已有损伤的椎间盘是否会突出造成继发性脊髓损伤一直是外科医生关注的问题。Abumi等回顾性分析了16例单纯后路椎弓根钉治疗伴有创伤性椎间盘突出(术前MRI检查证实)的下颈椎损伤病例，术后MRI发现突出的椎间盘复位或还纳。
贺永雄等采用后路手术治疗19例下颈椎骨折脱位患者，术后复查颈椎MRI无明显前方椎间盘压迫，ASIA分级A级除A级外均明显好转。Nakashima等对40例合并椎间盘突出的颈椎骨折脱位患者进行后路手术，术后并无神经症状加重，对其中23例术后复查了MRI，显示突出的椎间盘复位，表明单纯后路手术对前方突出的椎间盘有复位的作用。
本组19例均行单纯后路手术，术后随访均获满意融合，复查颈椎MRI无明显前方椎间盘压迫，ASIA分级无加重。因此，我们认为颈椎脱位患者虽然常常并发椎间盘破裂、突出，但后纵韧带尚未完全断裂，术中采取了持续颅骨牵引，以及钉棒系统撑开复位，均有恢复椎间隙高度的作用，使得椎间盘内压力减低，出现负压吸引现象，此时提拉复位并不会造成破裂的椎间盘向椎管内突出，反而通过后纵韧带的牵张使突出的椎间盘部位复位。
这说明对于术前MRI显示无椎间盘脱出的颈椎脱位患者，单纯后路复位完全是可行的。侧块螺钉技术仍是最常用的颈椎后路重建技术，但把持力有限，常常需要附加前路手术或者使用长节段固定。Jones等的研究使用3．5mm皮质骨螺钉作椎弓根螺钉和侧块螺钉把持力测定，结果显示椎弓根螺钉拔出力显著优于侧块螺钉，平均约为后者的两倍。但是，下颈椎椎弓根毗邻脊髓、椎动脉、神经根等重要结构，且椎弓根直径个体差异大，螺钉的植入技术要求高。
目前下颈椎椎弓根置钉方法较多，可以概括为解剖标志定位法、椎板开窗显露椎弓根法(如椎板部分切除椎弓根探查法)、漏斗法(管道疏通法)以及计算机辅助成像定位法。Abumi等首先报道并应用了下颈椎椎弓根螺钉，C3～C70进针点为上位椎的下关节突下端的略下方、侧块外缘向内约5mm处，针道与椎体矢状面成角25°～45°，与上终板平行。
沈军、吴战勇、张立等在此基础上提出了更符合中国人解剖特点的定位及进钉方法。国内谭明生等提出了管道疏通法，螺钉入口处去除松质骨以显露出椎弓根入口，随访表明置钉准确率更高(94.8%)。
计算机辅助定位法是理论上最准确的植钉方法，但设备要求高。Ludwig等研究比较了Abumi法和计算机辅助定位法的准确性，结果显示两方法的进针准确性以及抗拔出力均无显著性差异，Abumi法仅需C型臂X线机透视定位，相对于CT引导法设备要求低，易于推广应用。
结合本组病例的经验，总结下颈椎椎弓根螺钉植入有以下技巧:
(1)进钉点定位后磨转去除局部的骨皮质，小刮匙去除松质骨显露椎弓根的入口；Kowalski等对新鲜颈椎(C3～C7)每一椎体的两侧椎弓根随机化进行标准和切除侧块骨质的方法植入椎弓根螺钉，两种方法在抗拔出力方面无显著性差异；
(2)直径2mm钻头使用手指的力量缓缓深入，保持手钻内倾角并(参考CT提示的β角)，并平行于上颈椎终板深入；
(3)操作中遇有较大阻力时不应强行深入，而应根据β角和透视情况调整进钉角度；
(4)手钻限深2mm，每次深入2mm均用探针探查钉道四壁情况；最大进入深度不宜超过24mm；
(5)对于切除了下关节突或者关节突骨折导致失去定位解剖标志的情况，刮匙仔细寻找椎弓根的入口更为关键。操作时最好先植入侧块完好一侧的螺钉，以作为对侧的参考。本组病例术后CT表明，90．47%的螺钉完全在椎弓根内，4例穿出椎弓根，表明该技术仍有一定的风险。
因此，对于经牵引复位失败的下颈椎脱位患者，椎弓根螺钉内固定可以实现同一切口下松解复位、植骨融合以及短节段坚强固定，并发症发生率低，有利于脊髓功能的恢复、术后护理和功能锻炼，临床疗效满意。但对于术前存在椎间盘脱出压迫脊髓及颈椎椎体严重骨折的患者，作者缺乏相关经验，也未见相关报道，单一后侧手术入路应视为禁忌证
作者：重庆市第九人民医院骨科 钟小明
来源：创伤外科杂志2014年第16卷第2期