锁定解剖钢板内固定治疗陈旧性桡骨远端骨折
发布时间:[2014.04.11] 点击:126次
2005年2月～2012年6月，我院采用锁定钢板内固定治疗25例陈旧性桡骨远端骨折患者，取得较好疗效，报道如下。
1材料与方法
1．1病例资料
本组25例，男8例，女17例，年龄34～71岁。骨折按AO分类:C型2例，B型4例，A型19例。左侧10例，右侧15例。患者均有明确外伤史，初期均接受过手法复位夹板或石膏固定治疗。合并伤:尺骨茎突骨折14例，腕骨关节炎1例。临床表现:骨折部位均有明显畸形，伴有活动受限、疼痛、握力下降等症状，畸形均为关节外畸形，2例C型骨折关节面平整。伤后至手术时间8～24周。
1．2治疗方法
采用前外侧手术入路，向内牵开桡侧腕屈肌，切开旋前方肌显露桡骨远端。置入解剖型锁定钢板，远端与关节面平行，使远端螺钉置入部位为关节面上3mm，经钢板远端内外侧螺钉孔分别打入2枚克氏针，C臂机确认其方向与关节面平行，取出钢板，保留克氏针作钢板导入标志。
截骨部位为关节面上50px或原骨折部位。在C臂机监测下牵引复位，经原克氏针标志导入钢板，先锁定固定钢板远端两中间孔，再置入近端滑槽孔的螺钉，牵引纠正桡骨长度后锁紧近端螺钉，再次C臂机检查位置良好后固定其它螺钉。典型病例见图1。固定后骨折间隙不大、骨缺损不多，一般不需要植骨，本组20例未植骨；另外5例因受伤至手术时间＞12周，矫正后骨缺损较多，位于桡骨截骨近端纵向取少许骨组织加人工骨植骨。术后石膏托外固定2周。每4周复查X线片1次，共复查3～4次。
1．3观察指标及功能评价
手术前后摄双手腕关节正、侧位X线片，测量桡骨短缩长度、掌倾角及尺偏角并与健侧对比。测量并记录双手腕关节的屈、伸、桡偏、尺偏、旋前、旋后运动角度和双手握力，握力器统一采用康复科握力测量器，并与健侧对比。采用Fernandez评分对腕关节功能进行评估。
1．4统计学处理
采用SPSS18.0软件进统计学分析。数据以珋x±s表示，手术前后比较采用t检验。
2结果
本组均获随访，时间4～6个月。骨折均愈合，愈合时间12～24周。患者关节疼痛、握力及腕关节屈、伸、桡偏、尺偏、旋前和旋后均明显改善。仅1例尺桡关节旋后时轻微疼痛。桡骨短缩、掌倾角及尺偏角手术前后比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。腕关节功能评价:优19例，良5例，一般1例。患者均恢复正常工作，对治疗结果满意。
3讨论
3．1手术治疗陈旧性桡骨远端骨折的必要性
桡骨远端骨折是骨科的常见疾病，无论是采用何种治疗，多数效果良好，但如果对骨折的稳定性估计不足或处理不当，则并发症的发生率较高。骨折畸形愈合是其常见且最主要的并发症，由于骨折畸形愈合可导致前臂的负重机制发生改变、桡腕关节复合体结构的完整性破坏，严重影响关节功能，产生关节疼痛、活动受限、握力下降以及后期的神经受压等症状，影响生活质量。
截骨和有效内固定对矫正畸形、提高疗效具有重要意义。正常的桡骨承受腕关节80%的负荷，当桡骨发生短缩和成角畸形，桡骨的承载负荷减少，尺骨的负荷明显增加，从而影响腕关节正常的力学传导。
有研究表明:当桡骨远端关节面从掌倾10°改变为背倾45°时，尺骨的承载负荷将从21%增加到67%；当桡骨短缩2.5mm，尺骨负重将增加20%；桡骨短缩和成角畸形会引起尺桡关节的结构完整性破坏和桡腕关节的接触面积的减少，增加三角软骨复合体的张力，甚至可能导致尺桡关节背侧韧带的断裂，影响关节的活动。
桡骨关节面掌倾角的改变也可使屈肌腱的力学作用机制发生改变，影响肌腱在腕管内的活动，从而出现握力下降和正中神经受压症状。因此，恢复桡骨的解剖结构能对缓解关节疼痛、改善关节运动具有重要意义。
3．2手术方式选择
桡骨远端骨折畸形愈合的治疗方法很多，截骨和固定方法各异，根据成角方向不同，有经背侧截骨和经掌侧截骨；固定有普通钢板和外固定支架固定等。经背侧截骨和固定通常会遇到很多软组织的问题，普通钢板固定往往需要结构骨的植骨和手术后长时间的石膏外固定，而外固定支架固定，虽然创伤小，但容易出现螺钉松动。
锁定解剖钢板广泛应用于桡骨远端骨折的治疗，固定的可靠性已经得到证实，用于矫正桡骨远端畸形有以下优点:
①固定的解剖角度便于桡骨结构的恢复，操作简单。
②锁定固定可保证固定的可靠性，术后不需要长时间的外固定。
③手术采用掌侧入路，显露好，钢板有良好的软组织覆盖。
3．3植骨
自体髂骨植骨是修复截骨后骨缺损的常用方法，有研究表明，植骨能防止有效复位的丢失，有利于骨折愈合。本组中20例骨缺损量少，未给予植骨，仅5例骨缺损较多，自桡骨截骨近端纵向取骨加人工骨移植。我们认为，锁定钢板固定可靠，截骨位于桡骨的干骺端，骨折愈合容易，固定后骨折间隙不大可不予以植骨，但如骨折间隙大、骨缺损多，应予以植骨或人工骨移植。
作者：上海市中医医院骨科 樊天佑
来源：临床骨科杂志2014年第17卷第1期