糖尿病酮症及酮症酸中毒的诊治流程

发布时间:[2014.04.10] 点击:199次

    糖尿病酮症（diabetic ketosis，DK）及糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是糖尿病最常见的急性并发症，需进行紧急抢救。
 
    一、诊断思路
 
    对已知有糖尿病史的患者，存在DKA的常见诱因以及临床三大特征（明显脱水、酸中毒和意识障碍），诊断并不困难；经查血、尿糖及酮体后即可确诊。对于未提供糖尿病病史，或症状不典型（如腹痛），临床上易于疏忽，应警惕本病的可能性，及时作血糖、血酮体及尿酮体检查。
 
    二、治疗流程
 
    1. 评估病情，建立通道
 
    迅速评估脱水状态，建立静脉通道。同时采血测血糖、血酮、电解质、血气分析等指标。根据病情可留置胃管，给予吸氧等相应处理。
 
    2. 补充液体
 
    （1）第1h输入等渗盐水，速度为15~20 ml·kg-1·h-1（一般成人1~1.5 L）。随后补液速度取决于脱水的程度、电解质水平、尿量。
 
    （2）补液量和速度须视失水情况而定，原则上先快后慢。要在第一个24h内补足预先估计的液体丢失量，监测血流动力学、出入量、血糖、血酮、电解质和动脉血气分析及临床表现。
 
    （3）对于心功能正常的患者前4个h可补充总脱水量的1/3至1/2，如严重脱水的患者可在第1h内静脉输入1000 ml等渗盐水。对合并心肾功能不全者，补液过程中检测血浆渗透压，对患者的心、肾、神经系统进行评估以防止出现补液过多。
 
    （4）血糖≤11.1 mmol/L时，须补5%葡萄糖注射液并继续胰岛素治疗，直至血酮、血糖均得到控制。
 
    3. 胰岛素治疗
 
    （1）首次静脉给予0.1U/kg体重的普通胰岛素负荷剂量，继以0.1 U·kg-1·h-1速度持续静脉滴注。若第1h内血糖下降不到10%，则以0.14 U/kg静注后继续先前的速度输注，以后根据血糖下降程度调整，每小时血糖下降4.2~5.6 mmol/L较理想。
 
    （2）床旁监测患者血糖及血酮，当DKA患者血酮值的降低速度＜0.5 mmol·L-1·h-1时，则增加胰岛素的剂量1U/h。
 
    （3）当DKA患者血糖达到11.1 mmol/L，可减少胰岛素输入量至0.02~0.05 U·kg-1·h-1，此时静脉补液中应加入葡萄糖。此后需调整胰岛素给药速度及葡萄糖浓度以维持血糖值在8.3~11.1 mmol/L之间，血酮＜0.3 mmol/L。
 
    （4）血酮稳定转阴，患者恢复进食后，可以改用胰岛素多次皮下注射或胰岛素泵持续皮下注射。
 
    4. 纠正水电解质平衡和酸中毒
 
    （1）积极补钾：补钾治疗应和补液治疗同时进行，血钾＜5.5 mmol/L时，并在尿量>40ml/h的前提下，应开始静脉补钾；血钾＜3.3 mmol/L，应优先进行补钾治疗。
 
    （2）纠正酸碱失衡：原则上不积极补碱，避免过量补碱，仅血pH＜6.9进行补碱治疗，可考虑适当补充等渗碳酸氢钠液，直到pH＞7.0。静脉pH应每2h测定一次，维持pH在7.0以上。
 
    5. 严密监测
 
    密切观察生命体征，记24h出入量，补液后保持尿量＞2 ml/min为宜。在起初6h内每1h检测血酮、血糖，每2h检测血电解质。目标24h内纠正酸中毒和酮症。
 
    6. 诱因和并发症治疗
 
    积极寻找诱发因素并予以相应治疗，感染是最常见的诱因，应及早使用敏感抗生素（详细诊治流程见下图）。

    来源：中华内分泌代谢杂志2014年3月第30卷第3期