①经 X 线片检查诊断为尺骨鹰嘴骨皮质连续性中断，未累及关节面者；

    ②骨折移位 > 2 cm；

    ③星状钢板内固定。

    本组男 13 例 ，女 11 例；年 龄 18 ～ 65 岁 ，平 均32 岁。致伤原因：摔伤 14 例，运动伤 7  例，机器伤 3例。左侧 4 例 ，右 侧 20 例。病程 3 h ～ 2 d，平 均 11 h；3 例患者一期漏诊。

    患者肘后部压痛明显，局部肿胀青紫；其中 9 例肘关节呈被动屈曲位，伸直受限，改良Thompson试验阳性；15 例可主动伸屈肘关节，但肱三头肌肌力为 3 级，局部压痛明显，改良 Thompson 试验阴性。术前常规摄患肘正侧位 X 线片，5 例联合肘关节三维 CT 及 MRI 检查；骨折根据 Colton 分型标准，均为Ⅱ A 型（撕脱骨折）。合并肱骨内上髁撕脱骨折 1 例，肱三头肌肌腱撕裂 15 例（3 例伤前有激素使用史）。2 例患者曾行手法复位保守治疗失败。

    1.2  手术方法

    臂丛神经阻滞麻醉下，患者取仰卧位，前臂屈曲置于胸前，上臂上止血带后手术。取肘后正中入路，切口近端起于尺骨鹰嘴近侧 2.5 cm，与鹰嘴外侧缘平行，向远端延伸约4 cm。

    屈曲肘关节，剥离部分肘肌止点，显露骨折断端。彻底清除断端血肿及机化组织，伸肘位直视下用巾钳复位骨折，操作轻柔避免骨块爆裂。本组术中均进一步明确为撕脱骨折，其中 8 例骨折块直径 > 2 cm，复位后克氏针临时固定，放置星状钢板，植入空心螺钉加压固定； 16例骨折块直径< 2 cm，复位后克氏针临时固定，将星状钢板套入克氏针，使钢板尖齿嵌入骨质，取下克氏针，植入空心螺钉加压固定。

    术中5 例患者肱三头肌止点撕裂、筋膜较完整，予以惰性线与周围软组织加强缝合；其余患者均用惰性线将包裹撕脱骨折的筋膜缝合于周围组织。术中见合并的肱三头肌撕裂，均为肱三头肌大部分断裂，深筋膜完整，予以“8”字加强缝合修复；合并的肱骨内上髁撕脱骨折，骨折片较小未予以处理。经透视确定骨折对位满意，活动肘关节骨折断端稳定后，放置引流条，逐层关闭切口。

    1.3  术后处理

    术后常规消肿、止痛、抗感染等对症治疗， 48 h 内拔出引流条。术后患肢三角巾悬吊， 3 d后待肿胀消退，鼓励患者在辅助下行伸肘锻炼；1 周后开始主动肘关节屈伸活动。

    1.4  统计学方法

    采用 SPSS11.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，术后健、患侧肘关节活动度比较采用独立样本 t 检验；检验水准 α=0.05。
 
    2  结果

    本组术后切口均Ⅰ期愈合，无感染及尺神经损伤等并发症发生。患者均获随访，随访时间18～48个月，平均 24 个月。X 线片复查示，骨折均达骨性愈合，愈合时间 6 ～ 10 周 ，平 均 7 周。

    术后 1 年 ，按 照 Morrey等肘关节功能评定标准 ，本组获优 17 例 ，良 4 例 ，可3 例，优良率 87.5%。见图 1。术后 1 年患侧肘关节活动度（136.0 ± 16.2）°，与健侧（143.1 ± 2.9）° 比较，差异无统计学意义（t=2.007，P=0.052）。其中 Morrey评分为优、良者术后患侧肘关节活动度与健侧比较差异无统计学意义（P > 0.05）；为可者患侧显著低于健侧，差异有统计学意义（t=2.820，P=0.048）。

    见表 1。术后 2 周 2 例发生异位骨化（均为曾行保守治疗者），其中 1 例肘关节活动明显受限，待骨折愈合后取出内固定物时清除异化骨，肘关节活动度达100°；另1例患者自觉日常生活可，未予以处理。

    3  讨论

    3.1  损伤特点

    尺骨鹰嘴撕脱骨折大多合并肱三头肌撕裂，但因骨折片较小且部分患者检查时肘关节活动正常，首诊易出现误诊、漏诊。本组 3 例患者为一期漏诊，后因肘关节肿胀、伸直无力再次就诊明确为尺骨鹰嘴撕脱骨折。尺骨鹰嘴撕脱骨折可伴肱三头肌撕裂伤，且多为伤前有激素使用史者。

    本组合并肱三头肌肌腱撕裂15例，占全部患者的62.5%，其 中3例术前曾使用激素。我们认为对于尺骨鹰嘴撕脱骨折首诊时必须仔细行体格检查、病史询问，必要时行MRI 以明确诊断，避免漏诊、误诊。

    3.2  治疗方法选择及疗效分析

    尺骨鹰嘴撕脱骨折大多呈横形或短斜形薄片，骨折端分离较大并伴骨折片旋转或翻转，手法复位成功率低，即使成功复位后石膏托外固定，撕脱骨片也容易再移位；同时骨折易畸形愈合，大部分患者存在肘关节功能障碍，伸肘力量差 。

    本组 2 例患者术前曾行手法复位保守治疗，之后骨折发生再移位行手术治疗。这 2 例患者术后均出现异位骨化，考虑与早期反复手法复位严重损伤肘关节周围软组织有关。临床中我们发现当骨折移位 > 2 cm 时，患者多合并不同程度肱三头肌撕裂，因而对于此类患者建议及时手术治疗，恢复正常解剖关系，早期康复锻炼，恢复关节功能。

    尺骨鹰嘴撕脱骨折手术治疗旨在维持肘关节伸肘力量，避免关节面不平滑，恢复肘关节稳定，防止肘关节僵硬。目前，临床常用的内固定方法有克氏针张力带、空心螺钉及缝合锚钉等。内固定方式选择主要与骨折块直径大小及粉碎程度有关。

对于骨折块直径较大、粉碎程度小的撕脱骨折可采用空心螺钉固定，对于骨折块直径较小、粉碎程度大的撕脱骨折通常采用克氏针张力带、缝合锚钉固定。但临床研究表明，单纯空心螺钉固定后易出现松动、拔出，固定不牢固，不能有效控制骨折片的旋转。

    克氏针张力带将张应力转变为压力，当撕脱骨折片较小时，压力过大易发生再骨折。缝合锚钉固定强度有限，固定后易出现骨折再移位，术后需辅以外固定，影响早期功能锻炼。

    俞海明等利用 AO 齿状垫圈及螺钉固定撕脱骨折，获较好疗效，但固定强度有待加强，且缺乏长期随访结 果。国内外已有报道采用星状钢板固定治疗其他部位骨折，并获得较好疗效。石博文等等应用星状钢板治疗青少年髂前上棘撕脱性骨折，取得良好疗效。刘宪民等认为利用星状钢板修复膝关节后内侧结构有助于促进韧带与骨愈合，使之更牢固，利于早期功能锻炼。

    Burks 等 采用星状钢板重建胫前肌腱、胫后肌腱转移术后止点，手术简便，疗效确切。本组患者经星状钢板内固定后，肘关节功能疗效评价优良率达87.5%，Morrey 评分为优、良者术后患侧肘关节活动度与健侧无显著差异。我们认为星状钢板治疗尺骨鹰嘴撕脱骨折优势在于：

    ①与单纯螺钉固定后单点受力不同，星状钢板面积较大，将应力分散，有效避免了骨折块再折，适用于不同大小的骨折块固定；

    ②生物力学试验表明，星状钢板四周独特的锯齿结构明显提高对骨质、韧带的把持力，有利于患者早期功能锻炼；同时每个锯齿结构设计了阻挡结构，在一定程度上控制了软组织的压迫，为骨折愈合提供了丰富血运。

    综上述，星状钢板可有效固定尺骨鹰嘴撕脱骨折，有利于患者早期功能锻炼，促进肘关节功能恢复。但本研究仅为临床回顾性研究，样本量较少，如将其形成一个标准化治疗方案，尚需进一步行多中心、大样本研究。

    作者：天津医院创伤骨科 宫先斌