Pilon骨折治疗的系统规则
发布时间:[2014.03.27] 点击:643次
2013年11月16日,在江苏省南通市举办的创伤新理念和新技术讲座上,德国哥廷根大学Klaus Dresing教授应邀就Pilon骨折治疗作了专题演讲，阐述了Pilon骨折损伤机制及流行病学研究，系统描述了Pilon骨折治疗原则，特别提到复杂骨折的复位细节及简单骨折的微创手术技巧，在与会者中引起强烈反响。
Pilon骨折于1911年由法国放射科医生Destot首先描述，指累及胫骨远端负重面的骨折，骨折线通过关节面。其发病率占整个胫骨骨折的1％～10％。
1 损伤机制
Pilon骨折的前三位致伤原因依次为交通伤、扭转暴力及高处坠落伤。Dresing教授特别提出，穿高跟鞋损伤容易产生扭转暴力，是引起女性Pilon骨折的首要致伤原因。
骨折的具体形态取决于暴力的方向、大小：轴向压缩力加上内翻暴力将导致胫骨远端关节面粉碎性骨折，但腓骨常保持完整；轴向压缩力加上外翻暴力常伴发腓骨骨折；剪切力加上外翻暴力将造成胫骨远端关节面骨折和腓骨在下胫腓联合水平的骨折；复合暴力常导致严重的骨与软组织损伤。
Pilon骨折形态还与受伤时足所处位置有关：足跖屈位受伤时，骨折块常出现在后方；足背屈位损伤时，骨折块位于前方；足呈中立位时，轴向压缩暴力使胫骨远端的前后方均发生骨折。
2 分型
Rtiedi—All90wer分型：l型为劈裂骨折，骨折尤明显移位；Ⅱ型为关节内骨折，骨折块有明显移位；关节面不平整；Ⅲ型是在Ⅱ型基础上有关节面粉碎和压缩。
国际内固定研究学会(AO)分型：AO43A型骨折并非Pilon骨折，AO43B型及43C型骨折才是Pilon骨折。43B型骨折涉及关节面；43C型系完全的关节面骨折．骨折块与胫骨干不连续。每一型骨折类型又可根据骨折移位、关节面压缩、粉碎程度再分亚型。
3 诊断
除了摄踝关节X线正位、侧位和踝穴位片以外,X线检查还应当包含足和膝关节。CT扫描有助于骨科医生全面了解骨折形态，对制订术前计划非常重要。
4 系统治疗规则
影响Pilon骨折治疗方案选择的因素有很多,如患者年龄和身体情况、骨折粉碎程度、软组织损伤范围、是否为开放性骨折、是否存在骨折疏松、骨折是否为多发伤的一部分、医生技术水平等。
一般而言，对关节面台阶小于2mm、干骺端没有明显移位的Pilon骨折。可以选择非手术治疗。不过，大量研究表明，手术治疗能够实现骨折的解剖复位。通过内固定达到稳定．允许踝关节早期活动．可以获得最佳效果。
4．1 手术时机
踝关节周围的皮肤及皮下组织菲薄．切开复位内固定处理不当容易发生切口并发症．因此术前对软组织进行评估并选择合适的手术时机．显得尤为重要。
遇下列情况必须推迟内固定手术：软组织损伤严重，如足踝部明显肿胀、骨折处有张力性水疱、骨折处皮肤挫伤或脱套、多发伤、开放性骨折需要反复清创。
对这些病例，宜使用外固定支架或跟骨牵引临时固定骨折，但应避免使用石膏、夹板．以免造成皮肤处理困难和肢体短缩。Dresing教授认为，在人员设施配备齐全的创伤中心，对大多数Pilon骨折，均可以早期行切开复位内固定术。
在他的一组病例中，超过50％患者在6 h内接受内固定手术治疗，近80％患者的内固定手术在24 h内完成。Wtlite等的研究印证了Dresing教授的观点，他们的病例在24 h和48 h内接受切开复位内同定手术的比例分别为70％和88％。
4．2 手术技巧
应根据骨折具体形态选择手术入路，常用入路有胫骨远端前内侧入路、后内侧入路及后外侧入路。采用后外侧人路时要注意保护腓肠神经；如需采用2个手术入路，皮肤切口之间至少要留有7 cmm宽的皮桥。
标准的手术步骤是：①恢复腓骨长度并固定；②重建胫骨远端关节面；③填充干骺端可能存在的骨缺损；④接骨板固定。
Dresing教授结合具体病例详细描述了 Pilon骨折的复位和固定技巧÷针对1例AOC3型Pilon骨折(图1) 的胫骨远端关节面重建，采用的是微创技术进行复位，长度的恢复则通过腓骨复位及固定得以实现。
图3术后正侧位x线片显示骨折得到满意的复位和固定
先用骨撬将中央压缩的关节骨折块复位(图2a)．将1枚克氏针打入后踝骨折块中，并以此作为控制杆进行复位，纠正侧片上关节面台阶，关节面整复后用2枚克氏针临时固定，再紧贴关节面置人1枚螺钉固定(图2b)；牵开腓骨骨折线，恢复长度，再用钢板固定(图2c)，f骺端复位采用复位螺钉技术。
第1枚复位螺钉使远侧骨块复位并固定在位(图2d)，第2枚复位螺钉用于复位固定胫骨近段骨骼(图2e)。最后骨折得到满意的复位和固定(图3)。
整个手术都在影像增强器的监控下进行，因此Dresing教授特别强调了读片、特别是术中读片的重要性，一旦复位固定不满意．绝对不要姑息。一定要重新复位固定。
Dresing教授认为，微创接骨技术适合应用于软组织条件好、相对简单的Pilon骨折。如同文献报道的一样，可以通过经皮螺钉固定术治疗AO4381型和4382型骨折。
对于软组织损伤严重病例，例如开放性骨折病例，他认为外固定支架结合有限内固定是一种很好的选择。Firat等分别采用踝关节铰链型和踝关节固定型Ilizarov支架治疗34例Pilon骨折患者,对两种方法的治疗效果进行的比较研究结果发现，踝关节铰链型Ilizarov支架既能有效固定骨折，又可允许踝关节早期活动．更适用于软组织损伤严重的Pilon骨折。
4．3 并发症
据Dresing教授介绍．在哥廷根大学医院治疗的Pilon骨折病例中．骨筋膜室综合征发生率为8％，无一例患者需行截肢术；深静脉血栓发病率不到1％。但感染发生率高达13．9％，这与Kline等报道的非糖尿病患者感染率一致。
感染与软组织损伤有关，一旦失去软组织覆盖．感染风险明显增加。甚至发生骨髓炎。其他并发症包括：骨折畸形愈合、延迟愈合或不愈合、创伤性关节炎及关节僵直等。
4．4 治疗原则
图4 Pilon骨折治疗原则
最后，Dresing教授用一张图概括了Pilon骨折的治疗原则（图4）。
5 治疗结果
Dresing教授介绍了他们团队治疗129例Pilon骨折的效果，采用Olerud-Molander评分系统作为踝关节功能评定标准。
结果发现A(B3B型骨折患者术后踝关节功能评定优良率，随着骨折复杂程度的增加呈下降趋势。而在43C型骨折患者中却没有发现这种规律；踝关节功能评分为差的病例，全部集中在43C2型、43C3型和43B3型骨折。
不论骨折类型，单从不同手术方式看，接受MIO手术患者的踝关节功能结果最佳。不过，Davidovitch等比较了切开复位内固定和有限内固定结合外固定两种方法治疗AO43C型骨折的效果，发现无论是踝关节功能评分还是并发症情况，两组并没有显著差异。
6 结论
Dresing教授认为，治疗Pilon骨折要想获得满意的功能结果，一定要由有经验的骨科医生主持，妥善处理软组织损伤，注重骨折复位质量，特别是要恢复胫骨远端关节面的平整，尽可能多地采用MIO技术。
来源：国际骨科学杂志