足舟骨骨折不多见，约占中足骨折的6%，而足舟骨体部骨折约占舟骨骨折的25%。足舟骨是足内侧柱的一部分，位于足内侧柱的中央，作为足内侧柱的关键点在步态中起着重要的作用。
足舟骨骨折处理不当，会出现足内侧柱破坏、足弓塌陷，极易引起行走时无力、疼痛等临床症状。本文主要就足舟骨骨折的诊断和治疗方面的研究进展作一综述。
1 解剖和生物力学
足舟骨形似“舟”状，分别与周围楔骨、骰骨及距骨相关节，被足底及足背韧带广泛连接成一个整体。它有几个重要的韧带附着，包括附着于舟骨结节的胫后肌腱和舟骨跖面的弹簧韧带。足舟骨背侧血供来自足背动脉的一个分支，而跖侧血供来自足底内侧动脉的分支供应。
这些分支在舟骨结节形成丰富的吻合，但舟骨的中央三分之一相对无血管分布。生物力学研究显示，行走中舟骨被挤压在距骨和楔骨之间，中央三分之一区域承受剪力最大，应力骨折易发生在此处。
距舟关节融合后对后足的影响远远超过对距下关节或跟骰关节融合，它是足内外翻活动的启动点，与距下及跟骰关节运动相耦合，可将距下关节的活动传递到前足，共同完成足的旋前旋后活动。
2 损伤机制和分型
足舟骨骨折的损伤机制是多样的，可以是外伤所致，也可以是应力（疲劳）骨折。足舟骨骨折分为舟骨结节骨折，舟骨背侧边缘骨折，舟骨体部骨折和舟骨应力骨折。舟骨结节骨折是由足外翻损伤造成，胫后肌腱将舟骨结节从舟骨上撕脱。
由于周围有丰富的软组织附着，一般不易发生明显移位。舟骨背侧边缘骨折是距舟关节的强力跖屈或扭转暴力的结果，造成坚强的距舟关节囊和三角韧带最前部的损伤。舟骨体部骨折最常发生在车祸和高处坠落伤的较高能量损伤。
Sangeorzan 等收集了21 例足舟骨骨折患者，系统阐述了三种骨折类型。Ⅰ型骨折：骨折平面为横面，背侧骨折块较大，但通常小于舟骨体的50%，容易获得满意复位。
Ⅱ型骨折：为舟骨体部骨折脱位，常由内翻暴力所致，内侧骨折块向背内侧移位，伴前足内收，内侧柱变短。Ⅲ型骨折：为足舟骨体部的粉碎骨折伴有舟楔关节崩裂，前足向外侧偏移，伤及骰骨或跟骨前突。
这三型骨折损伤严重程度随受伤暴力逐渐增加，而手术后60％以上关节面恢复正常解剖对位关系的可能性递减。骨科创伤协会（Orthopaedic Trauma Association，OTA）分型根据骨折是否累及关节面分为A、B、C 三型。
A 型：关节外骨折；B 型：累及距舟关节；C型：同时累及距舟及舟楔关节。根据粉碎及移位程度又可进一步分为不同的亚型。
Court-Brown 等报道为临床流行病学研究设计一种对于中足骨折的分型：Ⅰ型为撕脱骨折，Ⅱ型为剪力骨折（又分2 个亚型，Ⅱa 型为骨折线经冠状面，Ⅱb 型为骨折线经矢状面），Ⅲ型为涉及单关节面的压缩性骨折，Ⅳ型为涉及双关节面的压缩性骨折。
舟骨应力骨折多见于运动员，早期研究表明，它占所有应力性骨折的0.7%~2.4％。然而随着对这种应力骨折的逐步认识，报告的数量随之增加，目前占所有应力性骨折的25％。
Saxena 等根据CT冠状面平扫将舟骨应力性骨折分为三型。Ⅰ型：为不完全骨折，舟骨近端背侧皮质断裂；Ⅱ型：骨折线蔓延至舟骨体部；Ⅲ型：骨折线进入对侧骨皮质，造成完全骨折。进一步还可以分为三类，即缺血型（A）、囊变型（C）和硬化型（S）。
3 诊断
足舟骨外伤所致的骨折一般出现中足内侧的皮肤淤斑、软组织肿胀、局部压痛，严重时出现畸形等。拍摄足正、侧、斜位X线片，足舟骨骨折很容易诊断。
但单纯矢状位足舟骨骨折X线片显示不清，如高度怀疑足舟骨单纯矢状位骨折应行CT检查，以明确诊断，以免漏诊。用标准的X线片很容易发现骨折线的方向，但是仍应考虑行薄层CT检查（包括横断面、冠状面、矢状面及三维重建），作为判断损伤严重程度及指导手术治疗的金标准。
Rockett 等最先推荐采用CT 检查。随着CT 应用的逐渐增多，发现足舟骨体部的骨折比以往认识到的更严重。该骨折同时破坏了距舟关节和舟楔关节。足舟骨骨折通常不是单一的损伤，常会引起内、外侧柱的改变。
足舟骨应力性骨折的诊断可分三步进行：首先，对于运动相关损伤导致的中足背部疼痛，要怀疑为舟骨应力性骨折，体格检查中要检查患者足背N点（前足站立时足背侧舟骨中央三分之一处）有无压痛，并行X 线检查。
第二，如果X线未见明显骨折而临床症状、体征较为明显，应高度怀疑足舟骨应力性损伤，行核素骨扫描，其对该损伤的敏感性为100%。
第三，对骨扫描阳性患者，应进一步行CT 检查，以确定骨折部位及类型；对CT检查阴性患者，应行MRI检查，以辨别损伤是否处于骨疲劳应急反应期，避免损伤进一步演化为骨折。
4 治疗
足舟骨骨折预后与骨折类型、足内侧柱结构的破坏程度及周围软组织损伤的程度相关。外伤所致足舟骨骨折的治疗要点：恢复足内侧柱的长度及高度；保持舟楔关节的稳定及力线；恢复距舟关节的解剖复位；维持胫后肌腱止点的完整性。足舟骨应力骨折治疗的关键是早诊断，早治疗。治疗包括保守治疗及手术治疗。
4.1 舟骨结节撕脱骨折
此种骨折不影响舟骨主体结构和内侧弓，很少导致功能障碍。骨折无移位时采用石膏外固定6~8周，应使患足处于中立位或轻度内翻位。骨折块移位大于2 mm、骨折块累及关节面达20%及副舟骨骨折或脱位，为避免胫后肌腱松弛引起足内侧柱的塌陷，引起慢性胫后肌腱功能不全的症状。
应在透视下行闭合复位克氏针内固定处理或切开复位螺钉内固定。曾林如等报道选用蜘蛛爪接骨板处理结节骨折能够达到较好的固定作用。对于粉碎骨折块无法解剖复位者，可将粉碎骨折块摘除，将胫后肌腱止点重建于舟骨跖内侧骨面上，用铆钉固定,维持胫后肌腱的稳定，术后患足轻度内翻位石膏外固定6周。
4.2 舟骨背侧边缘骨折
不涉及舟骨体的边缘骨折预后良好，治疗前应排除距下关节或踝关节损伤。骨折块较小无移位者，给予石膏外固定4~6 周。骨折块较大且移位明显大于2 mm或骨折为关节内骨折，应采用闭合复位克氏针内固定或切开复位螺钉内固定，使用螺钉固定时可加用垫圈为防止骨折块碎裂。术后患足中立位短腿石膏固定4~6 周。
4.3 舟骨体部骨折
无移位的体部骨折采用石膏外固定6~8 周，石膏塑型注意维持正常足弓。足舟骨体部骨折块移位大于2 mm、内侧柱长度丢失、距舟关节半脱位或脱位均需手术治疗。
手术入路：选择切口之前应首先根据CT扫描了解骨折线的位置，并使手术切口靠近骨折线。常选用足背内侧纵行切口，经胫前肌和胫后肌之间入路。
George Gumann 等采用两个切口的入路，一个位于足内侧纵行切口，另一个位于第二、三楔骨间近侧的纵行切口，该切口会减少需要牵开组织的数量、增加显露、缩短切口的长度保护背侧的骨膜，外侧切口有助于显露外侧骨折块，关节面和分歧韧带。
切口复位内固定方式的选择取决于骨折块的特点，目前的文献关于足舟骨骨折的治疗方案综合如下：① 克氏针：固定小骨折块或作为其他固定的辅助方法。
② 拉力螺钉：Sangeorzan 等建议如果骨折块足够大，可选择拉力螺钉固定。根据骨折块的大小选择合适的拉力螺钉。③ 外固定架：Sangeorzan等首先提出外固定架在此类疾病治疗中的作用。使用外固定器在远端的第一跖骨及近端的距骨颈打入螺钉，随后上连接杆，并牵引以辅助复位及维持内侧柱长度，作为一个主要的临时固定，术后6~8 周去除外固定架。
Koslowsky 等提出了一个使用外固定架与一个内置精确的导航系统牵引的设备与有限克氏针内固定相结合的手术方法，单边外固定架螺钉放置在第一跖骨及距骨颈。
Mathesul 等报道1 例外固定架螺钉置于第一跖骨及跟骨处理单纯的足舟骨骨折脱位，6 周后去除外固定架，12 周开始完全负重，术后12 个月按照美国足与踝关节协会评分为97 分。固定螺钉置于距骨仅仅有小的安全范围（距骨颈）以至于不能打入多枚螺钉，那样就会导致外固定架的不稳定。
打入的螺钉也可能导致距骨血供的损伤严重时导致距骨缺血坏死。跟骨比较大并且在内侧可以很好的形成螺钉固定的三角区，增加其稳定性。
④ 接骨板：Schildhauer 等[24]对于中足粉碎骨折推荐使用桥接接骨板。使用8~10 孔，2.7 mm重建接骨板桥接固定治疗7 例严重粉碎的中足骨折。其中3 例舟骨粉碎骨折患者接骨板跨距舟关节固定，2 例远侧固定到内侧楔骨，1 例远侧固定到第一跖骨。
跨距舟关节固定的接骨板4~8 个月取出。骨折复位长度无丢失，恢复了内侧柱的稳定性，接骨板螺钉无折断。患者术后足的长度和队列排序正常。
⑤ 钢丝环扎：Naidu 等报告1 例采用钢丝环扎技术治疗舟骨粉碎骨折，术后20 周完全无痛负重行走，CT 复查提示关节面存在，骨折愈合良好。
⑥可吸收螺钉：范留欣等[26]报道了可吸收螺钉治疗足舟骨SangeorzanⅡ型骨折，临床效果满意，避免了二次取出手术，具有一定的临床应用价值。
⑦ 舟骨周围固定：DeLee 等报道严重粉碎的足舟骨骨折行有限切开、克氏针将骨折块固定在周围的跗骨上来维持足的长度和足弓的高度。Kimura 等对严重粉碎的骨质疏松的舟骨骨折采用螺钉及克氏针固定舟骨后用克氏针将楔骨与骰骨临时贯穿固定，以防止前足对舟骨的压缩，术后取得了满意的功能恢复。
对于足舟骨粉碎骨折，部分学者认为距舟关节面的正常解剖对位不能达到60%，考虑一期行融合手术来保证中足的正常力线关系,舟楔关节在运动中属于微动关节，当关节面粉碎时可以一期融合处理，具有维持中足力线，有助于增加足舟骨的血供的临床意义。
俞光荣等对于严重粉碎的足舟骨骨折处理,一期尽可能复位,保留距舟关节的活动度,若后期出现并发症,再行关节融合术。
4.4 足舟骨应力性骨折
Saxena 等根据CT平扫分型的Ⅰ型骨折中的非体育运动人群，可采用石膏外固定6~8 周的保守治疗，Ⅱ、Ⅲ型骨折及Ⅰ型骨折中从事体育运动的人群，采用切开复位内固定。
McCormick 等报道10例足舟骨应力骨折患者（其中6 例骨折无移位，4 例骨折移位），均行手术处理。结果8 例经CT证实骨性愈合，2 例术前有骨折移位患者骨折未愈合。
McCormick等主张对于足舟骨应力骨折不论骨折是否移位，应积极手术治疗，可以使患者提前恢复正常活动，也可以防止无移位骨折发展成移位骨折，降低后期处理难度。
Porter 等认为切开复位内固定的适应症：非手术治疗失败或广泛的骨不连（骨折块间隙大于3 mm）。有许多有力的证据支持保守治疗局部无移位骨折和完整的舟骨骨折。
Torg 等已证实舟骨应力骨折愈合好坏不依赖于骨折的类型。Fowler等认为部分或完整的舟骨应力骨折最初选择保守的非负重石膏固定治疗。
非负重保守治疗6 周大约90%的患者治疗成功，5 个月左右恢复运动锻炼，负重的保守治疗仅44%的患者获得成功，手术治疗的患者仅82%的患者获得成功。
手术切口可选择足背纵行跨过舟骨中央三分之一处切口，可根据CT显示足背侧皮质骨折线位置做相应地偏内或偏外调整。操作中注意避免损伤皮神经和血管神经束。
Porter 等手术切口选择横切口，一般情况下不植骨，如果出现骨不连且间隙大于3 mm 就选择植骨，植骨可选髂骨、胫骨近端及胫骨远端。
手术时注意保护腓浅神经，自踇长伸肌和趾长伸肌间进入，注意保护腓深神经及足背动脉，此切口可以充分显露足舟骨的内侧及背外侧。足舟骨应力性骨折一般是在外侧三分之一处，骨折线是由背内侧到跖外侧，空心螺钉3.0~4.0mm固定时应由背外侧到足内侧，由近到远，垂直骨折线，一般需要两枚螺钉固定。
Marley 等报道2 例早期因疼痛行X线片检查为中足骨性关节炎，经长期治疗无效，疼痛症状加重，后经CT 或MRI 检查为足舟骨应力骨折。
Marley 等主张在临床中对于无法解释、长时间加剧的疼痛，在行外科治疗（如局部激素封闭等）之前行CT 或MRI 检查以排除应力骨折。可以避免类固醇激素引起的骨折不愈合、骨髓炎以及没必要的外科手术处理。
5 并发症及处理
并发症为骨折延迟愈合或不愈合、创伤性关节炎、足弓塌陷、迟发性不稳定、足舟骨缺血性坏死、囊性变、骨折面硬化，应力性骨折出现再次骨折。骨折愈合不良、骨折面硬化及再次骨折的重新切开复位固定需植骨。
足弓塌陷、创伤性关节炎引起的持续性疼痛及行关节融合。迟发性不稳定早期，应根据引起不稳定的原因行韧带修补或脱位复位固定治疗，后期引起创伤性关节炎行关节融合。足舟骨缺血性坏死、囊性变行关节融合需植骨。距舟关节融合可以解决创伤引起的疼痛。然而融合是个补救的方法，它会影响足部的功能。
6 总结
足舟骨骨折的治疗要根据骨折类型不同，采取相应的治疗方法。手术常用的固定物为克氏针、拉力螺钉、可吸收螺钉、接骨板及外固定架等，可吸收螺钉可避免二次取出术，但稳定性差，可联合克氏针使用以增强固定稳定性。
对于开放骨折急诊采用克氏针固定，如果为粉碎骨折常配合外固定架治疗。闭合完整的骨折块采用拉力螺钉固定。对于舟骨粉碎骨折维持足内侧柱的长度具有挑战性，采用桥接接骨板治疗，必要时联合应用拉力螺钉。
外固定架对于恢复其长度也是有意义的，外固定架结合有限的内固定能恢复足内侧柱的长度和高度，并且外固定架在术后3 个月左右可以早期去除。舟骨粉碎塌陷骨折需植骨。手术切开固定时注意保护周围软组织，尽量保留血运。
距舟关节的解剖复位，可恢复中足的功能并且使慢性疼痛的发病率减少。距舟关节在步行运动中承受重量并且影响着后足的功能。而对于舟楔关节面严重粉碎时可以进行融合处理。
足舟骨应力性骨折应早诊断、早治疗，对于足部长期疼痛,经保守治疗后症状加重者建议行CT或MRI检查以排除应力骨折。根据不同的人群及要求，可选用保守治疗或手术治疗。
目前的趋向对于舟骨应力骨折不论何种类型早期给予保守的非负重石膏固定6~8 周，效果不佳再行手术治疗。基于足舟骨重要的作用，我们应对其诊断及治疗应引起足够的重视，不断积累临床经验，减少骨折后期并发症。
来源：中国骨与关节外科杂志