食管型颈椎病的诊疗进展
发布时间:[2014.03.26] 点击:266次
颈椎病是指颈间盘退行性变，继发椎体及小关节骨质增生，所致脊髓、神经、血管损害而表现的相应症状和体征。临床上根据症状的不同主要分为神经根型、脊髓型、交感神经型和椎动脉型。
而食管型颈椎病是由于椎体前缘骨质增生，形成骨赘，压迫咽部及食管，造成咽部异物感或吞咽困难，是颈椎病的一种特殊类型。
在1992 年国内第一届颈椎外科研讨会上将其确定为颈椎病分型的一种，其发病率约占颈椎病的2%。食管型颈椎病较其他类型颈椎病少见，且对其诊断及治疗的报道尚少。本文从诊断、鉴别诊断以及治疗的方面对食管型颈椎病做一综述。
1 食管型颈椎病的由来
颈椎前缘骨质增生很常见，主要来自于颈椎退变，也可发生在其他疾病中，例如DISH（diffuse idiopathicskeletal hyperostosis）、强直性脊柱炎、肢端肥大症、甲状旁腺功能减退、创伤等，其中最常见的是DISH 和强直性脊柱炎。
DISH 为弥漫性特发性骨肥厚，也被称为Forestier 病。颈椎前缘骨赘可以导致一系列临床症状，涉及颈椎的有颈椎僵硬，活动度减低和颈椎疼痛。同时也可以引起呼吸道症状，如呼吸困难、吸入性肺炎、呼吸暂停。
最常见的症状是进行性吞咽困难，同时可能伴有吞咽异物感和吞咽疼痛。颈椎前缘骨赘压迫食管导致吞咽困难即为食管型颈椎病。1926 年，Mosher 首次报道了颈椎骨赘可以导致吞咽困难。第1 例骨赘切除治疗吞咽困难的病例是在1938 年由Iglauer 报道的。
随着科技的进步，对食管型颈椎病的研究也不断更新。2012 年，Lee[11]报道了高分辨测压法在食管型颈椎病中的应用，由于颈椎骨赘对食管的压迫，造成食管上括约肌的压力出现异常，从而可以通过食管上括约肌压力测绘图，来评价吞咽困难的病因和程度。
2 流行病学
无症状的颈椎前缘骨质增生发病率为20%~30%，多见于50 岁以上的中老年人群，男性较女性多发。尽管此疾病在人群中发病率较高，但是大部分没有临床症状，骨赘过大压迫咽喉壁或者食管，可出现吞咽不适甚至吞咽困难。
有学者认为，颈椎前缘骨质增生大于0.5 cm时就可以引起不同程度的吞咽困难。Strasser对3318 例颈椎前缘骨赘形成患者进行研究发现，有55 例存在吞咽困难症状，发病率约1.7%。发病部位以C5-C6 最多见，其次是C4-C5。
3 发病机制
关于颈椎前缘骨赘形成机制目前看法比较一致，即随着年龄增加，颈椎退变，椎间盘高度下降，韧带松弛，或者急性外伤致间盘向前突出，前纵韧带损伤，出现椎间不稳，活动度增加，椎体边缘出现微小、反复损伤，椎体上下缘出现反应性骨质增生。
颈椎前缘骨赘可能通过以下机制影响吞咽功能：①骨赘增生过大，直接压迫咽喉壁或食管后壁，造成管腔局部狭窄，影响吞咽。②颈椎前缘增生的骨质刺激食管周围，引起食管周围组织炎症及水肿，也导致吞咽困难。③增生的骨赘位于食管的固定位置（如位于环状软骨水平）。④骨赘刺激引起的疼痛和肌肉痉挛也可能导致管腔的狭窄。⑤周围组织反应形成纤维化和粘连使食管固定，阻止了食管的正常移动，影响会厌的活动。
4 临床表现
病情较轻者可有咽部不适、异物感或者吞咽困难，重者出现严重的吞咽困难，影响正常的饮水和进食，甚至出现消瘦和体重减轻。患者症状可时重时轻，但无典型进行性吞咽困难，部分患者伴颈肩部酸痛、僵硬、活动受限，手指麻木等症状。当中老年患者出现此类症状，应考虑此病的可能。
5 诊断及鉴别诊断
食管型颈椎病发病率较低，其诊断主要依靠临床症状，但是引起吞咽不适或异物感的原因很多，所以同时需要行颈椎正侧位片、颈椎CT、MR及食管钡餐造影、内镜等检查，以明确诊断。
颈椎正侧位往往可以看到颈椎前缘有不同程度的骨质增生，形态各异，骨质增生形成的骨赘呈鸟嘴样改变，部分有骨桥形成。颈椎CT可以更好地显示骨质增生的程度（图1）。
图1 CT矢状位可见C3-C4椎体前缘“鸟嘴样”增生，形成巨大骨赘
图2 食管镜检可见食道壁明显隆起、狭窄，局部黏膜光滑
食管钡餐造影不仅能观察咽部及食管受压的部位、程度，而且还能显示颈椎病变的程度，在颈段食管正位上往往可见充盈缺损，侧位可见后壁单发或多发弧形压迹。食管内镜可见食管后壁局部隆起（图2）。
必要时还可以活检取病理，以便与其他疾病相鉴别。食管型颈椎病主要需与食管肿瘤相鉴别。食管肿瘤患者在吞咽食物时才有梗阻感，而不进食的时候没有异常感觉，而且一般有进行性吞咽困难病史。
食管型颈椎病患者钡餐造影侧位像可出现局部弧形压迹，但压迹及周围食管黏膜清晰、连续，无中断及破坏征象，也无充盈缺损及龛影，食管壁柔软，腔壁线光整，食管扩张不受影响。食管癌是食管本身存在恶性器质性病变，钡餐造影可见黏膜中断及破坏，可出现充盈缺损及龛影，食管壁僵硬。
另外，还需要与喉部肿瘤、肺部肿瘤、纵隔肿瘤、脊柱肿瘤、食管活动失调、Meckel 憩室、梅核气等疾病相鉴别，喉部肿瘤通常有声音嘶哑的症状，甚至失声。肺部肿瘤一般有咳嗽、咯血等呼吸道症状。
核梅气在西医被称为癔球症（globus hystericus），患者咽喉部有异物样梗阻感觉，而客观检查未见器质性病变，常伴有焦虑、急躁和紧张等精神症状。所以必须结合颈部CT、MR及内镜结果进行诊断，必要时可行内镜下穿刺取病理，明确诊断。有学者认为，在颈椎前缘有骨赘的情况下对患者进行食管镜检查，有造成食管损伤的风险。
6 治疗
早期病变可保守治疗，主要包括改善饮食（以流食和软食为主，避免各种刺激性较大的食物），非甾体抗炎药、皮质类固醇及肌肉松弛剂的使用。
食管型颈椎病的一线治疗方案是改善饮食和由临床医学工作者进行咀嚼和吞咽指导，患者颈部处于前屈位时症状多有所缓解。对于保守治疗失败，或者严重影响饮食的患者，需要手术治疗。
手术风险主要包括食管损伤、喉返神经损伤、Hornor 综合征、颈椎失稳、症状不缓解和复发。术中需要仔细操作，避免出现上述并发症。有学者认为，食管型颈椎病主要由于颈椎退变，椎间失稳，前缘骨赘增生，压迫食管而来。
理论上在骨赘切除后需要行接骨板内固定，提供椎间的稳定性。但行接骨板固定会增加手术时间和对患者的创伤，接骨板亦有脱落的可能，所以大部分学者认为食管型颈椎病患者若伴有颈椎间盘突出，存在脊髓或神经根压迫的症状，骨赘切除后行前路间盘摘除植骨融合内固定。
如果患者没有脊髓和神经根受压的症状，单纯切除骨赘即可缓解临床症状，避免了行接骨板固定的一些并发症，也大幅减轻患者的经济负担。钱军等于2008 年报道了2 例食管型颈椎病患者，均行单纯骨赘切除，术后效果满意。
虽然临床上极为罕见，但在处理切除骨赘部位时建议在局部涂抹骨蜡或术后服用非甾体抗炎药物，避免新骨赘形成。2009 年Miyamoto 等报道了骨赘单纯切除术后复发的病例。通常患者经过术后12~18 个月的随访确认无局部复发迹象，方可确认手术治疗取得满意疗效。
食管型颈椎病比较少见，根据Grandville 等报道，10.6%患者的吞咽困难是由颈椎骨赘导致的，所以中老年人表现为吞咽困难时，在鉴别诊断中应当考虑到此病，特别是通过彻底的评估显示没有其他引起吞咽困难的病因，如功能紊乱、结构性病变、神经系统疾病和肿瘤。早期诊断可以使患者得到适当的治疗，减少了并发症的发生，有助于提高患者的生活质量。
来源：中国骨与关节外科