根据《纽约时报》记者Natasha Singer的报道，2009年美国医生开出约四百万张硝酸甘油处方[1]。美国心脏协会（AHA）统计显示当年约九百万美国人有心绞痛[2]。每年，许多患者被新诊断为冠状动脉疾病，经历了心脏病发作，进行了支架置入，或新诊断为缺血性心肌病。如果我们计算一下会发现：数百万冠状动脉疾病患者从未服用过硝酸甘油，很多人超过1年未服用过硝酸甘油。
在我看来，处方硝酸甘油是一个很好地全球实践改进计划的目标。那么，医生为什么不使用硝酸甘油呢？
病例故事
一名75岁白人男性，既往无心脏病史，不止一次因胸痛来到急诊室。但是每次在急诊就诊时，他都被告知疼痛是食管裂孔疝引起的。后来他在门诊找了第二位家庭医生看病，医生建议他去找心脏病专家就诊，但病情还是没有好转。血管造影操作者采用最新的桡动脉通路法进行了患者冠状动脉造影检查，随后将其送回遥测床休息。导管室技师告诉上级医生（正好从实验室路过）：他可能观察到一个错过的冠状动脉病变。
上级医生回顾了影像资料，然后来到大厅找到轮椅上等候出院的患者。患者说，“我被告知很好，但我不明白疼痛来自哪儿；除此之外，医院说再住下去医疗保险将不会再承担费用。
上级医生（心脏病学专家）回答，“如果你有任何疼痛症状，请立即回到医院。”患者和家属离开了。傍晚时候，患者接到心脏病学专家电话，对他表示了再次关注。当患者女儿听说心脏病学专家再次对父亲出院表示关注时，她坚决主张第二天应再去找这位心脏病专家看病。
在门诊看病期间，心脏病专家提取了2天前住院时的肌钙蛋白，水平是升高的。心脏病专家解释说，患者事实上经历了一次心脏病发作。专家再次表示了关注，并计划对患者在门诊进行再次导管术。“你们不准备把他送回家，是不是？”他儿子问，有一些生气。“是的，他现在没有疼痛，因此我想他可以和你们一起回家。”心脏病学专家回应。然后，他对患者说“记住，如果您有任何疼痛，请立即回来。”
那是医护人员最后一次看到这位患者。当几天后患者出现胸痛时，家属打了911电话。在等候救护车长时间中，他们没给患者服用硝酸甘油，因为他们没有这种药物。患者屡次住院或者门诊，医生都没有提硝酸甘油的事情。难以置信的是，从医院出院或第二次在心脏病学专家门诊就诊并计划进行再次导管术期间，一直没有处方硝酸甘油。
急诊室体系并未抓住这个本不该出现的遗漏。可以理解的是，患者家属对其死亡有许多疑问，但其中一个简单的问题是：“为什么没有人给患者开硝酸甘油处方？”许多人理所当然地认为，缺少硝酸甘油是患者治疗计划中最小问题，但仍是一个很好的问题。
在纽约世界贸易中心倒塌的那个早晨，我接到一个关于硝酸甘油使用不足的叫醒电话。这是一个有5年心绞痛病史的患者，他主诉尽管在美国好几个导管室接受了多个支架置入，但他从未获得过硝酸甘油处方。我很惊讶，当站在患者床边时，我打电话呼叫我的办公室秘书，“请记录下列8个要点放到诊室：如果你的诊断为心绞痛，疼痛归因于心脏动脉阻塞，做过血管成形术、心脏搭桥手术、支架或有过心脏病发作，请要求医生开硝酸甘油处方。”而且还要问“硝酸甘油是旧的吗？”，并提醒如果已服用希爱力（Cialis）、万艾可（Viagra）或艾力达（Levitra），不要使用硝酸甘油（除非给出特殊说明）。
上述内容在诊室贴出后，引起了很多讨论，包括对勃起功能障碍的讨论。
使用硝酸甘油，仿佛它是Furby
在我20多年从医生涯里，我很吃惊的发现：许多置入支架的患者从没有服用过一瓶硝酸甘油。有几次患者告诉我，心血管外科医生建议他们不使用硝酸甘油，原因是不需要。
我想知道，如果患者症状仅是通过舌下含服硝酸甘油就可缓解症状，然后第二天再联系心脏病医生就诊，那么可以避免多少次急诊呢？因为我们认为不需要开硝酸甘油，要在住院上浪费多少钱？我们多长时间才会询问患者一次他们是否需要再开一瓶？
硝酸甘油很便宜，因此没有更多借口不使用它，除非是以下情况：严重主动脉狭窄、血压极低、严重肥厚性心肌病、严重肺动脉高压、严重脱水或经常使用勃起功能障碍的药物。我要求我的患者使用硝酸甘油，仿佛它是Furby（菲比精灵）。它不能耐受热、光、湿或挤压等，需要用专门的药瓶保存，我会告诉患者注意储存期限。舌下刺痛感并不是它有效的可靠保证。我建议患者至少每年换一瓶新硝酸甘油，如果他们是久坐不动、长居室内的患者；而建议手提钻操作者、农民和类似职业每6个月（或更短时间）更换一次（大多数人不用如此）。
如果患者有脱水迹象应小心服用，因为可能会出现血压下降（昏倒很少）。使用硝酸甘油时患者应该坐下。那些易于眩晕或晕厥或首次使用者应平躺，并由他人在几分钟后对其进行检查，或和患者一起守侯在电话旁。应每15分钟左右在舌下放一片，根据效果决定是否重复使用。并遵守“三次无效，不再使用”原则，即如果服用硝酸甘油三次都不能使疼痛缓解，那么需要打911电话。
当我给男性患者开硝酸甘油时，我告诉他们，“如果你的朋友正在服用勃起功能障碍药物时，在48-72小时（取决于服药种类）内不能够服用硝酸甘油”。另外，对于那些有胸痛但可能忘记携带硝酸甘油的人，我鼓励患者对他们慷慨借用。服用硝酸甘油会导致头痛，但这不能说明硝酸甘油不能用，我通常建议患者随手携带泰诺林。首次使用硝酸甘油的患者常常有焦虑表现，这是我会为其充分地解释硝酸甘油患者症状的机理，以安抚患者的情绪。其他药物如钙通道阻滞剂和阿片制剂可以作为缓解胸痛的替代品。
一瓶硝酸甘油（25片）在价格从$ 8.79到$ 10.31不等，而看一次急诊将花费数千元。关键是，不用硝酸甘油可能是致命的。
来源：医脉通
编译自：Melissa Walton-Shirley. Nitro: Why Aren't We Prescribing It? Medscape. March 10, 2014.
参考文献：
1.Singer N. FDA says millions got unapproved heart pills. New York Times, March 26, 2010.
2.Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, et al. Heart disease and stroke statistics—2012 update. Circulation 2012; 125:188-197.