近10 年来，伊马替尼等酪氨酸激酶抑制剂（TKI）的应用给Ph（+）白血病治疗带来革命性变化，尤其是慢性髓性白血病（CML）已从致死性疾病转变为慢性病。疗效监测是TKI治疗患者获得最佳疗效的重要保证，它包括形态学、细胞遗传学及分子学3 个层次。
1. CML分子学监测的作用：
BCR-ABL是Ph（+）白血病的分子标志，其转录本水平能够准确反映肿瘤负荷，分子学监测即是指采用实时定量RT-PCR 技术（RQ-PCR）检测BCR-ABL 转录本水平。由于TKI 使得大部分CML患者很快获得完全细胞遗传学缓解（CCyR），更深层次的肿瘤负荷需要采用更加敏感的分子学检测技术来反映。
许多临床试验结果已证明TKI治疗早期患者的BCR-ABL转录本水平能够预测长期疗效。此外，BCR-ABL转录本水平的变化还能预测耐药的发生，提示检测ABL突变，可以指导治疗方案的调整。
因此，2013 版的美国国立综合癌症网络（NCCN）指南、欧洲白血病网络（ELN）推荐及中国CML指南中均将治疗早期（3 个月及6 个月）患者的BCR-ABL转录本水平作为重要的疗效评估指标，分子学监测成为CML治疗的重要组成部分。
2. 分子学监测发挥作用的前提：
分子学监测要想真正发挥作用，前提是BCR-ABL转录本水平的检测必须要准确而稳定。分子学检测采用的RQ-PCR是白血病MICM[形态学（Morphology）、免疫学（Immunology）、细胞遗传学（Cytogenetics）和分子学（Molecular）]分型中实验步骤最复杂、影响因素最多的技术。
只有采用标准化的实验方案，执行严格的质控措施才能保证结果准确、可靠和稳定，只有这样，患者在同一家中心检测的结果才有可比性，从而正确评估分子学反应。
3. CML分子学监测国际标准化的发展：
由于内参基因的选择、试剂及仪器等影响因素的存在，在保证检测结果准确和稳定的前提下，不同实验室检测同样样本BCR-ABL转录本水平的结果也是不同的，因此不同实验室检测结果的意义不同，不能直接比较。
为解决这个问题，国际上首先采用以BCR-ABL转录本水平的下降来评估分子学反应的方法，即用患者治疗不同时间的BCR-ABL水平与该实验室的基线值（30 例未治疗CML慢性期患者中位BCR-ABL 转录本水平）相比的下降log 值来表示。
这种表示方法明显降低了各医院检测结果之间的差异，但是结果不够直观。2005 年10月，在美国国立卫生研究院（NIH）召开的国际CML共识会议上专家们提出了分子检测国际标准（IS）的建议，即通过转换系数（CF），将各实验室的BCR-ABL检测值均转换为国际标准值（BCR-ABLIS），若转换后的值≤0.1%，说明患者已经获得主要分子生物学缓解（MMR）。
2012 年，欧洲又提出了更深层次分子学反应的定义，即BCR-ABLIS=0.01%、0.003 2%及0.001%分别对应于分子生物学反应（molecular response，MR）4、4.5、5。BCR-ABLIS结果简单、明了，其更重要的意义在于转换后使不同实验室的检测结果具有可比性，实现了分子学检测值的含义明确。
4. 两种CML分子学监测报告方式的比较：
对于非国际参比实验室，用BCR-ABLIS及下降log 值这两种方式报告的结果往往不一致，从而导致对患者的分子学反应评估可能不同。尽管BCR-ABLIS比下降log 值的报告方式结果更直观，但是在疗效评估方面究竟哪一种方式更好国际上未见报道。
北京大学人民医院在获得CF后对200 余例伊马替尼治疗的初诊慢性期患者进行分析，结果显示，两种方法评价患者治疗3 个月及6 个月的分子学反应对治疗12 个月的CCyR及18 个月的MMR具有同样的预测作用，两种方法评价的MMR亦均能预测无进展生存（PFS）；
但是前者较后者具有更强的区分患者的能力，尤其是BCR-ABLIS的应用实现了不同实验室分子学检测结果可比，因此BCR-ABLIS在疗效评估方面更优于下降log 值的方式。
5. 转换BCR-ABLIS 的CF 的获得：
国际标准的核心是CF，有效CF 的获得需通过与参比实验室交换样品来实现，包括获得CF和验证CF两个步骤。只有通过验证，才能证明分子检测方法的准确性和稳定性，说明CF是有效的，能够用于转换BCR-ABLIS。
2008 年，澳大利亚医学和兽医科学研究所（IMVS）国际参比实验室的Branford 教授与国际CML专家共同发表了有关CF获得及验证的文章，共有38 家实验室与IMVS进行了样本交换，其中19 家进行了CF验证，11 家最终通过验证获得有效的CF，经过有效CF转换后不同实验室的MMR 一致率明显提高。
欧洲近几年亦开展了系统的CML分子学监测国际标准化工作，他们形成了多级网络，即首先由位于德国曼海姆的国际参比实验室验证26 个国家级参比实验室获得有效CF，再由这些实验室验证本国的其他实验室。
6. 国内CML分子学监测标准化进展：
我国在CML分子学监测标准化方面紧随国际进展。2010 年，由北京大学人民医院牵头启动了国内白血病分子学检测领域首个多中心标准化项目——“中国CML患者定量PCR检测合作项目”。
到目前为止，已有两批共23 家医院及一家商业检测中心参与，经过多次样本派发、检测和比对，促进了各家标准化实验方案的执行，检测结果的准确性明显提高。
北京大学人民医院在2012 年通过IMVS 国际参比实验室的认证，获得有效CF。随后，其作为地区参比实验室，对项目组中的第一批9家医院通过样本派发和比对进行了CF计算和验证过程，先后有8 家医院成功获得有效的CF，能够应用于临床转换BCR-ABLIS。其他实验室的验证工作正在进行。
7. 展望：
BCR-ABL转录本水平的检测往往是各家医院开展白血病分子学检测的首选项目。CML分子学监测标准化工作的开展促进了各实验室基本标准化操作规程的建立，为验证其他项目检测方法的准确性和稳定性奠定了良好基础。
其他分子学检测项目在标准化方面远落后与CML，检测结果的表示形式尚未统一，广泛认可的分子学反应指标尚未建立，CML分子学检测及报告体系为其提供了参考。
BCR-ABLIS的应用实现了国际上不同实验室结果可比，保证了CML患者疗效监测标准的统一，促进了CML治疗国际规范化的实施。因此，我们应当大力推广CML分子学监测国际标准化。PCR标准化项目的执行促进了我国白血病领域分子学检测水平的提高，希望其今后在保证各家检测水平中继续发挥作用。
来源：中华血液学杂志