ACC/AHA胆固醇新指南好不好？用数据来说话
发布时间:[2014.03.24] 点击:240次
一项最新分析显示，按照2013年ACC/AHA胆固醇治疗指南的推荐，需要费用他汀治疗的患者将增加1300万人，其中大部分是老年人和无心血管疾病的人。数据来源于国家健康和营养调查（NHANES 2005-2010）数据库，文章发表于2014年3月19日的《the New England Journal of Medicine》。
杜克大学临床研究所的Eric Peterson博士说，真正的变化部分来自于60-75岁的老年人。在60-75岁的老年男性中，按照ACC/AHA指南推荐87.4%需要降脂药物治疗，而如果按照ATP III指南推荐只有大约1/3需要降脂药物。在该年龄段的老年女性中则分别为53.6%和21.2%。研究者表示，采用ACC/AHA的10年心血管疾病风险评估工具，使得上述数据大幅增加。
杜克大学临床研究所的Michael Pencina博士（生物统计学家）说，与ATP III指南采用的Framingham风险评分相比，ACC/AHA风险评估工具中年龄较其他危险因素相对影响更大。后者的敏感性增加，也就是说我们会筛查出更多的人（将患心血管疾病或发生心血管事件），我们需要向更多的人提供治疗，但特异性相应的降低了。
ACC/AHA指南的重大变化
去年11月发表的胆固醇治疗新指南与此前几个版本的指南差异巨大，引起了不小的震动。指南放弃了具体的LDL-C或非HDL-C目标，推荐四类人群应采用他汀类药物治疗。
杜克大学的分析：用数据来说话
与诸多媒体的大肆宣传和猜测不同，研究者采用NHANES数据库的3773例患者数据对使用他汀类药物的患者进行了外推。
美国共有1.15亿年龄在40-75岁的老年人，如果根据ATP III指南大约有4300万人（37.5%）应接受他汀类药物治疗，如果根据ACC/AHA新指南，将增加到5600万人（48.6%）。研究者估计将有1440万人需开始服用他汀类药物，高于1280万，这是因为根据ATP III指南160万人将不需再服用他汀。其中在一级预防中，新增的人数较多（男性增加的人数多于女性）。在1280万人中有1040万人无动脉粥样硬化性心血管疾病，但10年风险≥7.5%。
40-59岁人群和60-75岁的无心血管疾病人群有显著不同。40-59岁人群中，按照两部指南需要服用他汀的人数相似，而对于60-75岁人群，按照ATP III和ACC/AHA指南需要服用他汀者所占比例分别为48%和77%。
Pencina表示，按照10年风险≥7.5%的标准计算出数字并不令他感到意外，没想到的是需要服用他汀的老年人不成比例的增多了。
另一个值得关注的是，按照ATP III指南不需服用他汀的60-75岁老年男性中，按照新指南有87%需要使用他汀（一级预防），女性则为54%。而对于糖尿病患者，数字从450万增加到670万。
图1：按照ATPIII的计算流程
图2：按照ACC/AHA指南的计算流程
图3：一级预防中他汀类药物使用的分析
遗留问题：年轻的高危患者怎么办？
Brigham妇女医院的Brendan Everett博士表示，上述数据并不令他感到吃惊，但是仍然很高兴有研究者进行了分析，以便让心内科医生了解患者的数量以及新增患者的临床特征。新增患者的中位LDL-C水平为105 mg/dL，也就是说一般的患者LDL-C水平低于这个值。我对他汀类药物是否在该组人群中奏效仍有偏见，但严谨的说这个问题还没有得到临床试验结果的验证。
最相近的是JUPITER试验的人群，纳入研究的是LDL-C低于130 mg/dL的患者，但他们的C反应蛋白（心血管风险的另一个标志物）水平是升高的，该试验的中位LDL-C水平是108 mg/dL。
Peterson说，新指南侧重10年心血管疾病风险，而不是LDL-C水平，这在老年患者是合理的，但其适当与否仍需要临床试验来证明。10年风险≥7.5%者需服用他汀，目前仍有争议，还不清楚是否所有患者均会获益；这一标准的灵敏性高而特异性低。此外，对于年轻人群仍有很多问题值得探讨。虽然年轻人可能不符合10年风险的标准，但终生风险可能很高，所以也不应该被忽视。
来源：医脉通
编译自：Michael O'Riordan. New Guidelines Extend Statins to 13M More Americans. Heartwire. March 19, 2014.