澳洲妇科泌尿学组Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤相关处理的指南更新与解读

发布时间:[2014.03.20] 点击:554次

    Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤手术修补近年来有所改进，并取得了较好的治疗效果。

 

    2007年澳洲妇科泌尿学组（Austrian Urogynecologic Working Group，AUB）编写了产后Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤的处理指南，旨在对会阴裂伤的诊断、治疗、随访提供决策上的帮助，并减少持续症状的风险。2011年AUB对指南进行了更新。具体处理流程参见图1。

 

    目前国际上已广泛接纳的会阴裂伤分度为英国皇家妇产科学会（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists，RCOG）以及国际尿失禁咨询委员会（International Consultation on Incontinence，ICI）采纳的会阴裂伤分度，具体分为：

 

    （1）I度一仅阴道上皮损伤。

 

    （2）II度一会阴肌肉损伤，但不包括肛门括约肌。

 

    （3）Ⅲ度一会阴损伤累及肛门括约肌复合体，但肛门直肠黏膜完整；lU a（<50％肛门外括约肌撕裂）；11Ib（≥50％肛门外括约肌撕裂）；IIIc一肛门内括约肌和外括约肌均撕裂。

 

    （4）Ⅳ度：会阴损伤累及肛门括约肌复合体以及肛门直肠黏膜。

图1. Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤后的处理流程图

 

    手术策略是本文的重点：

 

    （1）适当的手术设施和麻醉方式。

 

    （2）麻醉下检查：必要时窥镜评估和肛门指诊以评估是否还有其他分娩损伤并明确会阴裂伤的分度。

 

    （3）修补的顺序是从内到外：先修补宫颈和阴道上部的裂伤，再修补会阴部。

 

    （4）针对Ⅳ度会阴裂伤：修补直肠黏膜时使用3-0延迟可吸收线。

 

    （5）如果肛门内括约肌裂伤的断端可以识别，以3-0延迟可吸收线端-端间断褥式缝合（参见图2、3）。

 

    （6）查找肛门外括约肌的断端并以Allis钳夹。

 

    （7）肛门外括约肌损伤的对合方法包括端．端缝合以及全层重叠缝合（参见图2、3）。选择2-0的缝线褥式缝合。端一端缝合即是将裂伤的两断端点对点缝合没有重叠；在肛门外括约肌完全撕裂的病例中，由外科医师来权衡选择进行全层重叠缝合还是端一端缝合方式。（证据等级：I b级，推荐级别：A级）。

 

    （8）分层修复会阴。确保延迟吸收线在会阴肌肉的重叠部分被包埋，否则，缝合端会迁移并造成产妇不适。

 

    （9）缝合后需要进行肛门检查，目的是确认没有遗漏其他的损伤，缝合线没有被无意中插入直肠黏膜。如果发现直肠黏膜有线头，为将阴道直肠瘘的风险降至最低，将线头取出会更加安全。

 

    （10）详细记录手术操作过程。

图2. 全层重叠缝合和端端缝合

图3. 两种缝合方法（全层重叠缝合和端端缝合）

 

    来源：中国妇产科网