心脏恶病质：评估和管理
发布时间:[2014.03.20] 点击:465次
恶病质常见于癌症患者，但是我们对于非癌症疾病出现的恶病质的了解甚少。
Carlson和Dahlin复习了心脏病出现的恶病质，从定义、病理生理学、心脏病特殊评估、诊断检查和药物及非药物干预等方面进行了论述。
定义
心脏恶病质的定义为一种复杂的代谢紊乱，包括进展性体重下降伴肌肉萎缩、疲劳和虚弱。体重下降包括肌肉、脂肪和骨骼的消耗。一旦恶病质出现，单靠增加热量的摄入难以逆转肌肉消耗。公元前400年前后，希波克拉底首先描述了心脏恶病质的症状；尽管如此，长期以来我们对它仍然知之甚少。
常见症状包括厌食、恶心、便秘、过早的饱腹感、口味改变、进食时呼吸困难、抑郁和虚弱等。常见于慢性右心衰和严重的晚期心衰及其他终末期心脏病患者。
流行病学
• 在非癌症性疾病中，80%的患者会出现恶病质，老年人总患病率更高，尤其多见于心衰患者。
• 10%-15%的晚期充血性心力衰竭患者会出现严重的体重下降，2/3的患者肌肉被消耗。
• 出现心脏恶病质的患者18个月的死亡率达50%
病理生理学
病因尚不清楚。可能和包括免疫、代谢、神经激素在内的多个通路相关，机制非常复杂。炎症细胞因子的释放，特别是肿瘤坏死因子α可能参与了该过程。
临床评估和多学科管理
在患者评估方面，推荐了埃德蒙顿症状评估量表（ESAS）或简化的营养需求调查问卷（SNAQ）。ESAS是一个10个问题的Likert问卷，患者对其症状严重程度进行打分，症状包括疼痛、疲劳、嗜睡、恶心、食欲减退、呼吸困难、焦虑、总体感觉和其他症状。SNAQ侧重于食欲、口味和日常饮食量。
上臂周长和前白蛋白、胆固醇及C反应蛋白等实验室指标有助于诊断。其中前白蛋白是最好的标记物，C反应蛋白没有特异性但可以帮助诊断。前白蛋白的正常值为16-35mg/dL，低于16可诊断为恶病质，或者白蛋白＜3.2g/L。总胆固醇水平低于172，预示着患者预后不良。BMI不应被用于心脏恶病质的诊断。
文章强调，心脏恶病质必须跨学科管理。其他学科干预有助于改善恶病质，包括社会工作者，他们可以对家庭成员在支持喂养中的角色进行关注。康复服务和护理在解决患者和照顾者问题上也很关键。
表 心脏恶病质的快速诊断评估
多学科管理
多学科管理中热量保持也是一个关键方面，包括最大限度的热量和蛋白质摄入以及力量训练。资讯心脏营养学专家也可能有帮助。患者的最低热量摄入应为2800kcal/天，蛋白质1.5-2.0g/天。还应摄入硫胺素、叶酸、维生素C和D以及鱼油等，减少炎症、提高微量元素。鼓励患者少量多食，避免疲劳。
药物治疗
文中讨论了甲地孕酮和糖皮质激素的使用，可以刺激食欲、防止恶心。此外，就其他药物治疗进行了讨论，包括各种方法的利弊。
醋酸甲地孕酮可改善疲劳、增加食欲，推荐剂量为160mg/天，服药后1周内患者的食欲会得到改善；服药数周后25%的患者体重可改善，推荐剂量为480-800mg/天，应缓慢滴定至上述剂量以避免致畸的不良影响。该药的副作用包括水肿、高血糖、肾上腺抑制、肝酶升高和深静脉血栓形成风险增加；由于该药可增加潜在血栓风险，在胃肠道癌症患者中是禁用的。
糖皮质激素可改善食欲并减少恶心症状。通常仅可应用数周，随着时间推移副作用将增加。推荐短期内使用强的松20-40mg/天，或地塞米松2-6mg/天。需注意一下几点：（1）许多心衰患者可能合并其他并发症，糖尿病患者使用时应严密监控血糖；（2）心衰患者肾功能可能异常，因此要检测肾功能；（3）老年患者应谨慎使用，因为类固醇可导致谵妄，特别是肾损伤的患者。
ACEI可降低心衰患者的患病率，提高生存率。也能用于心脏恶病质的治疗，研究发现它能抑制细菌异位，保护胃肠道功能，减少蛋白质分解和肌肉损失。可使用卡托普利20mg/天。有研究表明，服用β受体阻滞剂6个月，患者体重增加，瘦素水平升高。
观点
这篇基于案例的文章解决了姑息治疗这一重要问题，对心脏恶病质进行了一个很好的概述，引起了我们对于心脏恶病质的关注，并引导我们对恶病质的病理生理进行深入了解；文章提供了对心脏恶病质评估和管理方面的建议，有助于改善患者的其他症状和生活质量，如恶心、便秘、口味改变、抑郁、虚弱和疲劳等。上述每一个症状都会使患者进入一个难以停止的恶性循环，并与一些潜在的疾病伴随发生。
来源：医脉通
参考文献：
1. Carlson H, Dahlin CM. Managing the Effects of Cardiac Cachexia. J Hosp Palliat Nurs. 2014;16:15-20
2. Betty R. Ferrell. Cardiac Cachexia: Assessment and Management. Medscape. March 18, 2014.