肱骨近端指肱骨外科颈以远1～2 cm至肱骨头关节面，包括肱骨头、大结节、小结节、肱骨干近端等结构。肱骨近端骨折治疗需要考虑骨折粉碎程度、骨质疏松程度、肩关节周围生物力学特点、神经肌肉协调性以及患者职业特点、功能要求等诸多因素，包括保守治疗和手术治疗两大类。治疗方法的选择和应用在临床上呈多样化，仍未形成一个固定的能够被大多数学者所接受的治疗模式。保守治疗的地位如何，与手术治疗相比孰优孰劣?
1 流行病学
国内文献报道肱骨近端骨折占全身骨折的2．5％，国外报道为4％～5％，占肩胛带骨折80％左右。肱骨近端骨折好发于老年人，预计至2030年的发病率将增加3倍；骨折严重性随着人口老龄化而增加，1970年Neer统计无移位或轻微移位骨折占85％，2012年Roux等报道这一比例则下降到42％，也就是说在过去40多年里，无移位或轻微移位骨折的比例下降了近50％。
2 保守治疗总体疗效
2．1 对轻微移位骨折的疗效
Koval等报道104例肱骨近端1部分骨折患者(平均年龄63岁)经保守治疗的疗效，1年随访结果显示所有骨折均获得愈合，90％患者无或仅有轻微疼痛；根据作者自己设立的功能评分标准，好或优的比例占77％，一般占13％，差仅为10％，而获得差的患者中一半左右曾遭受二次创伤。
Keser等报道的相似治疗结果显示，27例轻微移位骨折患者经保守治疗后获得完全愈合，平均Constant肩关节功能评分达81分，但其中26例患者肩外展功能与健侧相比均有不同程度下降。
Tejwani等观察67例肱骨近端1部分骨折经保守治疗的疗效，均获得骨折愈合，患肩达到与健侧肩相似的内旋和前屈功能，患肩外旋功能较健侧肩平均缺失7．6。，患肩经美国肩肘外科医师学会(ASES)评分达93．7分，与基线值(99．1分)相比无显著差异；54例获得1年以上随访患者36项简易健康调查表(SR36)评分达87．8分，与基线值(89分)相比也无显著差异。
Bahrs等前瞻性研究66例(平均年龄59岁)轻微移位肱骨近端骨折患者经保守治疗的疗效，所有骨折均获得骨性愈合，51个月后患肩平均Constant评分达89分。
Court-Brown等回顾分析150例老年常见外翻嵌插型肱骨近端骨折经保守治疗的结果，120例患者完成1年随访显示80．6％患者肩关节功能可达优或良，患者对肩关节功能的主观评价普遍高于客观评估；
轻微移位骨折患者Constant评分(平均74分)与单纯大结节骨折患者(平均73分)和单纯外科颈骨折患者(平均72分)相似，伴有外科颈和大结节骨折患者Constant评分(平均67分)与其他骨折患者相比有所下降；疼痛缓解在各亚型骨折中无显著差异；肩屈曲和外展肌力下降为最明显的功能丧失。
Hanson等在一项大样本前瞻性研究中随访观察160例肱骨近端骨折经保守治疗的疗效，其中1部分骨折75例，2部分骨折60例，3部分23例，4部分骨折2例，最终显示患肩和健侧肩Constant平均分差值为8．2，1年后臂一肩一手功能障碍(DASH)评分与基线的差值为10．2，延迟愈合和不愈合率为7％。
2．2 对移位骨折的疗效
Iyengar等经综合回顾文献后认为，高能量损伤引发的肱骨近端3、4部分骨折经保守治疗后的骨折总体愈合率可达98％，但并发症发生率高达48％，其中内翻畸形愈合率23％，肱骨头坏死率14％，加权后的平均Constant肩关节功能评分为67；因此提醒对这类复杂骨折采取保守治疗需要谨慎。
Edelson等经三维立体CT影像研究老年肱骨近端复杂骨折保守治疗后的自然病程，认为骨折畸形愈合过程类似于肩关节自然融合术，最终大多数患者肩关节可无痛或仅有轻微疼痛；尽管患者肩关节功能有明显丧失，但由于肩胛骨和肘关节活动可代偿肩关节旋转活动，因此仍有足够的肌力和活动范围进行基本的日常生活活动；即使在这类复杂骨折中，肱骨头发生无菌性坏死的比例极小。
Torrens等经前瞻性研究发现，肱骨近端无移位骨折经保守治疗后的平均Constant肩关节功能评分可达73．58，移位骨折则仅为59．41，4部分骨折的疗效最差；同时指出，保守治疗能有效缓解75岁以上老年患者的疼痛，尽管肩关节功能受些损失，但不影响患者的生活质量。
3 常见手术治疗与保守治疗比较
采用具有角稳定特点的锁定钢板固定肱骨近端骨折是当下临床最受青睐的手术治疗方式。Ong等朝比较锁定钢板治疗肱骨近端3、4部分骨折与保守治疗肱骨近端1部分骨折的疗效，发现后者的疗效要优于前者。
Sanders等通过配对分组比较锁定钢板治疗和保守治疗肱骨近端骨折的疗效，骨折类型涵盖2、3、4部分骨折，结果显示治疗后保守治疗组患者肩关节活动范围、ASES评分和患者满意度都要优于手术治疗组患者，手术治疗组并发症发生率和需要二次治疗比例显著高于保守治疗组。
Leighton等报道老年肱骨近端3部分骨折患者(大于55岁)接受锁定钢板治疗或保守治疗的随机对照研究结果，两者在改善患者肩关节活动范围和生活质量方面无显著差异，但钢板治疗后并发症发生率达30％，其中13％为严重并发症。
另一项由Olerud等报道的类似随机对照研究显示，锁定钢板固定治疗老年肱骨近端3部分骨折在改善患者肩关节功能和健康相关生命质量(HRQoL)评分方面较保守治疗更有优势，但锁定钢板治疗后并发症发生率较高，再手术率高达30％。
鉴于锁定钢板治疗较高的并发症发生率，有学者口胡提出对肱骨近端2部分骨折和大部分3部分骨折患者采取保守治疗更为合适。半肩关节置换术治疗严重移位的肱骨近端骨折，越来越成为一种普遍做法。
Olerud等开展的一项随机对照研究比较保守治疗与半肩关节置换治疗对肱骨近端4部分骨折的疗效，结果显示半肩关节置换术能改善患者的生活质量，与保守治疗比较的最大优势体现在缓解患者疼痛上，但两者在改善肩关节活动范围方面无显著差异。
肱骨近端髓内钉是新兴的治疗肱骨近端骨折的方法，有一篇文献比较分析肱骨近端髓内钉固定和保守治疗对移位的肱骨近端3、4部分骨折的疗效，结果显示髓内钉固定组患者并发症发生率较高，绝大多数并发症与医生手术技术相关；认为髓内钉治疗与保守治疗相比并无优势。
4 保守治疗中存在的若干问题
保守治疗绝不是放弃治疗，需要有专业的理论、设备以及骨科医生、理疗师与患者之间的良好配合。一项针对英国127家医疗机构的调查研究显示，如何对肱骨近端骨折进行保守治疗尚缺乏共识，主要争议在于：①是否需要骨折固定；②固定方式(内旋位还是中立位)；③固定时间；④是否接受康复治疗；⑤何时开始康复治疗。
大多数英国医生的做法是先行固定3周或更长时间，然后开始指导患者康复治疗。Lefevre-Colau等对术后何时开始功能锻炼作了研究，通过与传统固定3周再开始锻炼的方式相比，早期锻炼(伤后72 h内)无论在缓解疼痛还是改善关节功能方面，均具有显著优势。
Hodgson等也支持早期锻炼的观点，认为早期锻炼使功能恢复更快，1年后即能获得最大肩关节功能，而传统制动3周患者至少需要2年以上时间才能恢复患肩的最大功能。专业的康复治疗和“自我教育”式的康复是目前两种流行的康复模式，前者费用高昂。
一项来自挪威的报道提示，老年肱骨近端粉碎性骨折经保守治疗的总费用平均可达21 878欧元，不亚于手术治疗的总费用(23 953欧元)。“自我教育”式的康复模式比较适合我国国情，但是需要患者有良好的依从性以及医生专业的康复知识。
康复治疗的总目标是缓解疼痛和尽早恢复关节的活动度和力量，目前I临床上比较推崇分阶段、有侧重的康复训练计划。总的来说，早期以适当活动、控制疼痛为主；中期逐渐恢复被动活动度，增加被动活动范围，可尝试轻微的日常活动；后期则以恢复肌力和日常活动为主。
5 科学地选择保守治疗或手术治疗
随着内固定技术，尤其是解剖型锁定钢板技术的发展，近年来肱骨近端骨折的手术指征有扩大趋势，但迄今尚缺乏骨折标准化治疗的循证医学证据。
根据目前文献提供的证据，近80％肱骨近端骨折经保守治疗可以获得满意效果；绝对手术指征仅限于：①3部分或4部分骨折脱位；②肱骨头劈裂型骨折；③病理性骨折；④开放性骨折；⑤伴有臂丛神经和(或)重要血管损伤的骨折；对患者年轻而功能要求较高的移位骨折，也倾向于采用手术治疗，以获得早期功能锻炼的机会。
总之，肱骨近端骨折治疗需要高度“个体化”，应当在综合考虑患者的生理年龄、伴发损伤、骨骼质量和骨折形态，以及治疗医师的经验后，再作出保守治疗还是手术治疗的决定。另外，实施治疗之前应当向患者充分告知两类治疗方法的优劣和相应预后。
作为临床骨科医生，今后亟需开展的工作是：①开展肱骨近端骨折保守治疗与手术治疗(包括锁定钢板、髓内钉和关节置换)之间的大样本随机对照试验研究，给予保守治疗一个科学定位；②建立保守治疗规范和评价体系。
来源：国际骨科学杂志