作者：北京大学第一医院妇产科 杨慧霞
近年来，我国在妊娠合并糖尿病临床诊治和研究方面取得了极大进展。2010年国际糖尿病与妊娠研究组(IADPSG)出台的妊娠合并糖尿病诊断标准、我国卫生部(现“卫计委”)颁布的妊娠糖尿病(GDM)诊断标准，对我国临床上GDM诊断标准的统一起到巨大推动作用，并引起广大临床工作者对妊娠合并糖尿病的兴趣和重视。国际上，GDM诊断标准的制定应追溯到上世纪60年代奥沙利文(O’Sullivan)等的研究，最初的标准几经修改演变成美国国家糖尿病资料组(NDDG)标准和美国糖尿病学(ADA)标准，上述标准被沿用多年。然而，一方面，传统诊断标准的制定缺乏对于妊娠结局的考虑；另一方面，孕前糖尿病和GDM在诊断、治疗和预后等方面都存在差异。针对以上问题，IADPSG基于对高血糖与妊娠不良结局关系研究(HAPO)的结果，建议采用新的GDM诊断模式和诊断标准。该标准出台后对全球各国GDM诊断标准的制定和修订具有重要参考作用。世界卫生组织(WHO)召开会议对GDM的诊断问题进行讨论后，于2013年8月颁布GDM诊断标准。我国学者针对国际诊断标准在国内应用的可行性进行了相关研究，为我国GDM诊断标准的制定奠定了理论基础。随着新GDM诊断标准在临床的应用，因诊断标准下降而使GDM发生率明显上升。如何对GDM孕妇进行规范化血糖控制，以进一步改善母儿结局，显然十分重要。
GDM管理的重要性
目前，我国GDM的患病率持续升高。随着“单独二胎”政策的颁布，孕妇年龄呈现上升趋势，孕前糖尿病的患病率也在不断升高，尤其是未被诊断出来的糖尿病对母儿的不良影响明显高于GDM。孕前糖尿病孕妇围产儿死亡率较高，如何早诊断并进行及时血糖管理更是一个不容忽视的问题。如果不能对妊娠期间的高血糖进行及时控制，将会增加母儿近期并发症发生风险(如剖宫产、肩难产、子痫前期)，远期不良结局(如后代肥胖、代谢综合征等)风险也会增加。此外，曾患GDM女性将来发展为2型糖尿病的风险明显增加。因此，加强妊娠期高血糖的管理对母婴健康至关重要。
然而，在我国临床实际工作中，对GDM的管理仍存在诸多困惑。例如，如何为糖尿病孕妇制定合理的个体化饮食以及适合孕妇的运动方案?适宜的孕期血糖控制目标是多少以及对哪一点的血糖进行监测和治疗能更多获益?
目前已有多项随机对照研究显示，治疗GDM能够显著减少母儿的近期并发症。沃赫(Vohr)等对GDM母亲所分娩胎儿进行的研究结果显示，在胎儿1岁时，GDM母亲所生的大于胎龄儿的体质指数(BMI)、腰围和腹部皮肤褶皱厚度均较其他研究组胎儿高；在胎儿4~7岁时，GDM母亲所生的大于胎龄儿的BMI、腰围和腹部皮肤褶皱厚度仍较GDM组适于胎龄儿高。后续研究结果显示，当GDM组大于胎龄儿成长到11岁时，其代谢综合征的患病率为15%，远高于GDM组适于胎龄儿(5.3%)、非GDM组大于胎龄儿(3.0%)及非GDM组适于胎龄儿(4.2%)。因此，妊娠期高血糖的管理关乎母婴结局，是内分泌科、产科、营养科等临床科室面临的严峻挑战。
不断提高GDM的规范化管理水平
孕妇一旦被诊断为GDM，应立即接受医学营养治疗。我国GDM发病率明显上升，并且缺乏围产期营养专业人员。针对此现状，北京大学第一医院于2011年在国内率先成立GDM一日门诊，孕妇一旦被诊断为GDM，尽早安排在GDM一日门诊进行关于糖尿病教育、合理饮食、运动以及自我血糖监测等方面知识群体式管理教育，使得GDM孕妇的高血糖得到及时管理，这一管理模式已经在全国部分医院进行推广。另外，在世界糖尿病基金(WDF)的支持下，自2011年至今，GDM规范化诊治项目组已在全国近20个城市进行了妊娠合并糖尿病规范化诊断治疗培训，提高了广大医护工作者对GDM的临床诊断和管理能力。
妊娠期高血糖的控制目标
妊娠期高血糖的控制目标为：餐前血糖≤5.3mmol/L(95mg/dl)；餐后1小时血糖≤7.8mmol/L (140mg/dl)；餐后2小时血糖≤6.7mmol/L(120mg/dl)。对于孕前已患有1型或2型糖尿病的患者，餐前、睡前和夜间血糖控制目标均为3.3~5.4mmol/L(60~99mg/dl)；餐后血糖峰值控制为5.4~7.1mmol/L (100~129mg/dl)；糖化血红蛋白(HbA1c)水平应<6.0%，并且要尽量避免发生低血糖。
帕雷蒂(Parretti)等对正常孕妇妊娠28~38周的血糖变化进行了研究，结果显示，正常孕妇妊娠28~38周餐后血糖峰值均<6.0mmol/L。由此可见，目前推荐的GDM血糖控制目标合理，并不存在界值过低的情况。孕期HbA1c的监测主要用于孕前糖尿病孕妇，对于评价GDM孕妇血糖控制意义较小，临床上不建议常规应用。
GDM孕妇妊娠期血糖监测
与非妊娠相比，正常妊娠时的血糖代谢表现为清晨空腹及餐前血糖偏低、餐后血糖偏高。其原因为，一方面，胎儿在宫内生长需要以及妊娠肾脏血流量增加、肾糖阈下降、尿糖增多，并且在空腹时胰岛素清除糖能力增加，因此，正常妊娠时空腹血糖较非妊娠偏低；另一方面，妊娠期间存在着许多胰岛素拮抗因素，而且受孕酮分泌的影响，胃肠道平滑肌细胞松弛、张力减弱，胃排空及食物肠道停留时间延长，虽然由于胰岛素分泌代偿性增加而维持血糖在正常范围，但仍然表现为进食后血糖峰值偏高且延迟恢复。与正常孕妇相比，GDM孕妇餐后高血糖表现得更为明显。因此，对GDM患者的餐后血糖进行监测，有利于对妊娠期高血糖进行有效管理，改善血糖控制，减少妊娠不良结局。
妊娠期高血糖控制的药物应用
尽管已有一些国外研究证实，用格列本脲和二甲双胍控制GDM患者血糖有效、安全。然而，格列本脲的应用易引发低血糖，二甲双胍可以通过胎盘，并且尚缺乏对两种药物用于GDM患者治疗后其对胎儿远期影响的安全性追踪观察结果。迄今为止，我国尚未批准任何口服降糖药物用于治疗妊娠期高血糖。因此，国内缺乏妊娠期应用口服降糖药物的经验。胰岛素仍是当前控制妊娠期高血糖的首选药物。糖尿病患者应在计划妊娠前即停止使用口服降糖药物，开始胰岛素治疗，尽量将血糖控制在孕前血糖控制目标再怀孕。对于GDM患者，在确诊GDM之后，可先行饮食控制和运动疗法，若血糖水平不达标，则可结合孕妇个体对胰岛素的敏感性，合理应用胰岛素治疗。妊娠期间的胰岛素治疗原则与非孕期糖尿病一致，均为模拟正常人生理状态下胰岛素的分泌。由于与正常孕妇相比，GDM患者餐后血糖增幅更大。因此，GDM患者需要能更好地控制餐后血糖、并能减少低血糖发生的胰岛素。目前广泛应用的短效人胰岛素因其起效慢、作用时间长、与正常人进餐后的胰岛素分泌模式不完全相符等药代动力学特点，在临床应用中具有局限性。与短效人胰岛素相比，速效胰岛素类似物门冬胰岛素能够更快起效、峰值更高、作用持续时间更短，因此，可以更好地控制餐后血糖、减少低血糖发生。
加强GDM患者产后随访
ADA2011年版和2012年版指南对GDM患者产后转归为糖尿病的筛查进行了细化，包括对产后6~12周的GDM患者进行75g口服葡萄糖耐量试验(OGTT)、诊断标准采用非孕期诊断界值；对于有GDM病史的患者，如发现其已处于糖尿病前期，应以生活方式干预或二甲双胍治疗来预防其发展为糖尿病。
来源：中国医学论坛报