残余肾功能（residual renal function，RRF）除与较好的溶质与液体清除相关外，还与循环炎性标志物的减少、血压的降低、左心室肥厚的减轻及血红蛋白水平的升高、营养状态改善及钙磷代谢平衡相关联。
RRF下降是腹膜透析（腹透）患者生存率降低的重要危险因素。腹膜是进行腹透的基本解剖结构，其功能完整是确保腹透治疗成功的关键。相对于血液透析，腹透本身具有较好的RRF保护作用。
然而随着透析年限的延长，大部分腹透患者不可避免地出现RRF 丧失以及腹膜功能降低，影响患者临床结局。腹膜和残肾保护一直是腹透领域关注的热点，然而腹透患者腹膜与肾脏之间的相互关系尚未完全阐明。
新近有学者提出“腹膜-肾综合征（peritoneal-renalsyndrome）”概括腹透患者腹膜与肾脏之间复杂的相互作用。了解两者之间的联系及相互影响，有助于腹膜及RRF 保护，从而使腹透患者获得最佳生存及技术存活。本文将从以下几个方面对腹膜和RRF的相互关系进行阐述。
一、RRF对腹膜转运特征的影响
RRF对腹膜的影响可以发生在腹透开始之前。5/6肾切除大鼠模型显示尿毒症大鼠腹膜对小分子溶质通透性增加并与RRF 负相关。
有学者对作为肾移植供体的健康人、尿毒症透析治疗前和尿毒症长期腹透患者的腹膜活检研究显示，尿毒症患者的腹膜间皮下致密层比健康人明显增厚；尿毒症患者的腹膜血管平均管腔/血管总管径（L/V）明显低于健康人。
这些研究表明，在PD开始之前RRF 丢失本身即可引起腹膜结构及功能改变。PD开始后RRF下降对腹膜功能的影响继续存在。一项探讨PD 患者第1 年腹膜功能与RRF 关系的观察性研究发现，RRF下降＞1.9 ml/min的患者腹膜对小分子溶质通透性较RRF 下降≤1.9 ml/min的患者有较大增加，透出液与血浆肌酐浓度比值（D/PCr）与RRF负相关。
而且，一旦RRF丧失，小分子溶质转运随时间推移而显著增加。上述研究描述了RRF 对腹膜结构和功能的潜在影响，但是否快速腹膜转运状态也可以影响RRF？
关于这个问题最早的研究之一是CANUSA研究，其评估了680例腹透患者透析充分性与患者生存的关系，发现基线腹膜小分子溶质转运较高的患者RRF 较高，尽管没有达到统计学差异。
另一观察性研究也得到相似的结果，即腹膜转运较高（定义为D/PCr＞0.86）的患者基线RRF较高。然而腹膜转运状态与RRF的这种关系并没有在其他研究中发现。
二、RRF与腹膜炎的相互关系
腹膜炎是腹透患者最常见、最严重的并发症之一，其发生与腹透患者多种不良结局相关，包括住院率增加、转血透及死亡。腹膜炎可能引起腹膜结构和功能的改变，导致超滤量减少及小分子溶质转运增加。
溶质转运的改变可能是由于炎症状态下有效腹膜表面积和固有通透性增加引起，而腹膜通透性增加导致葡萄糖腹透液渗透梯度的改变及跨细胞水转运受损是超滤量减少的机制。
腹膜炎对腹膜功能的短期和长期影响尚存有争议，可能每次腹膜炎的影响效应并不一致。另外，腹膜炎也可影响患者RRF，可表现为短期效应或长期效应。
一项前瞻性随机对照研究观察使用头孢唑啉联合奈替米星（含肾毒性药物）或头孢唑啉联合头孢他啶（不含肾毒性药物）治疗腹膜炎时对患者RRF 的影响，采用腹腔内给药方式疗程14d，结果表明患者RRF 在发生腹膜炎后2周显著下降，6周后恢复到基线水平，两组间无显著性差异。
该研究结果提示，腹膜的炎症状态本身对RRF 有潜在不利影响，不因使用肾毒性抗生素与否而产生显著差异。腹膜炎对腹透患者RRF 也存在长期负性影响。
对80 例行连续不卧床腹膜透析（CAPD）至少6 个月、临床稳定的患者平均随访32.3 个月发现，腹膜炎发生率是RRF 下降的独立危险因素（r＝-0.464，P＜0.01）。其可能的机制包括氨基糖苷类抗生素使用频率的增加及炎性细胞因子介导的肾损伤。
此外，腹膜炎也会影响腹膜超滤功能导致机体容量负荷增加，残余肾单位的高灌注、高压力也是RRF 下降的重要因素。另一方面，腹透起始较高的基线RRF水平可以减少腹透过程中腹膜炎的发生。
一项对240 例CAPD 患者的回顾性研究表明RRF 下降是腹膜炎发生的独立危险因素，残余肾小球滤过率（GFR）＞5 ml•min-1•（1.73 m2）-1 的患者首次腹膜炎发生时间显著延后、腹膜炎发生率显著降低，基线残余GFR 每增加1 ml•min-1•（1.73 m2）-1 腹膜炎的发生风险减少21%。
这种基线RRF水平与腹膜炎风险的反向关系也在其他观察性研究中得到证实。鉴于尿毒症对患者免疫功能的不良影响，较高RRF 水平能增加溶质清除（特别是中分子溶质），从而维持患者较好的免疫防御机制和营养状态，可能是其较低腹膜炎发生风险的原因；
另外，较好的RRF有利于减少透析剂量，而较少的透析液交换次数也可以降低腹膜炎发生风险。或者较高RRF 水平只是相对健康的一个标志。
三、腹膜透析液对RRF及腹膜的影响
随着腹透时间的延长，腹膜对小分子溶质通透性增加、腹膜超滤能力下降，同时RRF也逐渐下降。近年来随着艾考糊精腹膜透析液、中性pH 值、低葡萄糖降解产物腹膜透析液等新型腹膜透析液的出现，有越来越多的研究探讨不同腹膜透析液对腹膜和RRF的影响。
1.艾考糊精腹膜透析液：
艾考糊精是一种多聚葡萄糖，相对分子质量大，不容易通过腹膜弥散，能维持较长时间超滤作用。此外葡萄糖降解产物含量相对较低，并减少腹膜和机体对葡萄糖的暴露。
用艾考糊精透析液代替标准葡萄糖透析液可减轻透析液对腹膜功能的影响。欧洲自动腹膜透析结局研究试验（EAPOS）对177例功能上无尿的自动腹膜透析患者随访2年发现，与标准葡萄糖透析液组患者比较应用艾考糊精透析液的患者腹膜对小分子溶质转运增加较慢，尽管该组患者基线腹膜转运状态较高、腹膜超滤功能较差。
日本的1项前瞻性随机对照研究对41例新PD患者随机分为艾考糊精和葡萄糖透析液治疗组，随访2 年发现，艾考糊精透析液组患者技术存活较高，但是腹膜对小分子溶质转运在两组间并没有显著性差异。
我们的研究显示，艾考糊精的应用可显著改善腹膜高转运患者的生存。艾考糊精透析液一方面可以增加透析液超滤量，另一方面还可以改变患者间质组织和血管内容量。
这一特性使得艾考糊精透析液增加超滤量的同时并不影响患者的有效循环容量，患者血流动力学更稳定，有利于保护RRF。临床研究表明艾考糊精透析液有潜在RRF 保护作用，将50 例基线状态为快速腹膜转运及高血压的患者随机分为艾考糊精或2.27%葡萄糖透析液组，结果发现艾考糊精透析液组患者在前6 个月能较好保持残余尿量。
然而也有相反结果报道。新近2项随机研究随访更长时间发现，RRF下降在两组间是类似的，甚至艾考糊精透析液组下降更快。多项随机对照研究结果的Meta分析表明艾考糊精与葡萄糖透析液对RRF的影响无显著性差异。艾考糊精透析液组患者RRF下降的原因可能是艾考糊精透析液增加了腹膜超滤，减少了细胞外液容量。
2.中性pH 值、低葡萄糖降解产物腹膜透析液：
标准腹膜透析液的低pH 值和高葡萄糖降解产物（glucosedegradation product，GDP）是腹透患者腹膜纤维化和新血管生成的重要因素，因此认为中性pH值、低GDP腹膜透析液可能对腹膜结构、功能及RRF 具有保护作用。
中性pH值、低GDP腹膜透析液对腹膜保护作用的临床研究结论不一。多个随机对照研究表明其能降低腹膜的超滤能力和（或）增加腹膜转运状态，而其他研究没有得到相同的结论。
最近，balANZ 研究将185 例新腹透患者随机分为低GDP 透析液和标准透析液组，主要终点为RRF下降。结果表明低GDP组患者腹膜对小分子溶质转运在第1 个月显著增高后处于稳定状态，而标准透析液组则持续增加。对于腹膜超滤功能影响方面，低GDP 组在3～6 个月时较标准透析液组低，6 个月以后两组差异不明显。
尽管很难统一不同研究的结果，但是中性pH值、低GDP 腹膜透析液对腹膜影响的短期和长期效应不同，不同的随访时间可能造成了不同研究结果的差异。中性pH值、低GDP腹膜透析液对RRF的影响也存有争议。值得注意的是，发现低GDP 透析液能更好保护RRF的3项研究同时发现腹膜超滤水平下降。
balANZ研究发现低GDP组和标准透析液组患者肾功能下降没有显著差异，但是低GDP 组达到无尿的间隔时间较长。尽管一些反映容量状态的指标如血压和体质量在两组间是相似的，但是前6 个月低GDP 组腹膜超滤较低。
另外，由于低GDP 透析液组患者腹膜炎发生率低，而腹膜炎可能与更快的RRF 下降相关，所以延长到达无尿时间的另一个可能性是降低了腹膜炎诱导的腹膜和系统性炎症。对于中性pH值、低GDP腹膜透析液对腹膜和肾脏的保护作用，目前尚未得出明确的结论。
四、肾素⁃血管紧张素⁃醛固酮系统抑制剂对腹膜和肾脏的双重作用
肾素⁃血管紧张素⁃醛固酮系统（RAAS）激活参与了慢性肾脏病（CKD）的发生发展。大量研究已证实血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻断剂（ARB）在预防CKD患者肾小球滤过率下降及终末期肾脏病进展中的作用。
然而RAAS 抑制剂对腹透患者RRF 影响的一些观察性研究结果并不一致。国内的1 项前瞻性研究对68 例新腹透患者随机分为ACEI 或（和）ARB 组及对照组观察12个月发现，使用ACEI或（和）ARB的患者RRF下降较慢，与对照组比较差异有统计学意义。
Li等将60例伴有高血压的腹透患者随机分为雷米普利组及未给予RAAS 抑制剂组，随访治疗1 年发现，雷米普利组RRF 下降（2.07±1.12）ml•min-1•（1.73 m2）-1，而对照组RRF下降（3.00±1.86）ml•min-1•（1.73 m2）-1（P＝0.03），尽管两组血压控制相似，而且雷米普利组有较少患者发展到少尿。
随后Suzuki 等对34 例伴有高血压的腹透患者在常规降压治疗的基础上给予缬沙坦或安慰剂治疗发现，两组血压控制相似，但缬沙坦组RRF下降较慢、总肌酐清除率较高。
然而，Kolesnyk 等的两项回顾性队列研究平均随访3 年发现，ACEI 或（和）ARB 不能延缓残余GFR 的下降甚至较对照组下降更快，尽管差异没有统计学意义。最近有文献提示腹膜局部的RAAS 激活参与了腹透患者腹膜的损伤。
因此RAAS阻断可能具有预防或减轻腹膜损伤的作用。有关RAAS 阻断在预防腹膜损伤中的作用在体外、动物及人类都有相关研究。如，RAAS 阻断可以减轻炎性细胞因子刺激下腹膜间皮细胞促纤维化和促血管生成生长因子的表达；ACEI 能减轻腹透大鼠腹膜间皮下纤维化程度。
临床研究支持以上结果的数据相对有限，Kolesnyk等对66 例接受腹透治疗至少2 年患者的回顾性队列研究发现，使用ACEI或（和）ARB的患者腹膜对小分子溶质转运下降，而对照组则显著增加。
随后该作者又对较大样本（217 例）进行了回顾性队列研究，结果也显示ACEI（或）和ARB能延缓长期腹透患者腹膜对小分子溶质转运的增加。
五、结论
随着透析时间延长，腹透患者RRF 进行性丧失以及腹膜结构和功能改变，影响患者临床结局。尽管这些改变通常被认为是平行发生的，但腹透患者腹膜与肾脏在多个方面存在相互作用、相互影响、互为因果。
“腹膜⁃肾综合征”概念的提出有助于我们从腹膜与肾脏相互影响的角度认识影响腹透患者临床结局的病理生理改变及其危险因素，从而提出全面的防治措施，最大限度改善患者生存及技术存活。
来源：中华肾脏病杂志