2013年11月，南非Stellenbosch大学的Charles S. Wiysong教授等在《JAMA》发表了一项关于“β受体阻滞剂作为高血压初始治疗”的Meta分析，对13项关于β受体阻滞剂作为初始降压药物对全因死亡和心血管事件发生率影响的随机对照研究进行了汇总分析。该研究又一次引发了对该问题的争议和讨论。来自英国的John Cruickshank教授对此提出了疑问，随后Wiysong教授也进行了回应。2篇文章发表在2014年2月26日《JAMA》杂志上。
Wiysong教授的研究：一线地位待商榷
Wiysong等发现，与安慰剂或不治疗相比，β受体阻滞剂作为初始降压药物不减少全因死亡率，但可减少心血管事件的发生率；与利尿剂或RAS抑制剂相比，β受体阻滞剂作为初始降压药物的全因死亡率和心血管事件均无差异，但β受体阻滞剂高于CCB。
作者认为由于针对β受体阻滞剂作为高血压初始治疗的研究数据已过时，而且缺乏针对新型β受体阻滞剂（如卡维地洛和奈比洛尔）的研究，所以需要进一步的β受体阻滞剂亚型随机对照试验来研究β受体阻滞剂作为高血压起始治疗的疗效以及对死亡率和心血管发生的影响。
Cruickshank教授：应考虑患者年龄因素
在不考虑年龄因素的情况下，关于β受体阻滞剂减少高血压患者全因死亡和心血管事件的Meta分析很容易对该药的优缺点产生误解。
Framingham心脏研究-2表明，舒张期高血压见于年轻患者，而且和肥胖关系密切；而单纯收缩期高血压见于老年患者，与衰老和动脉硬化相关。对于这两种类型的高血压需要不同的治疗方案，特别是在年轻患者，中心性肥胖使其交感神经兴奋性增高。
考虑了年龄因素的Meta分析显示，在年轻高血压患者中β受体阻滞剂在减少死亡、卒中或心梗风险等方面明显优于安慰剂；相比之下，对于年龄超过60岁的高血压患者，β受体阻滞剂（主要是阿替洛尔）在减少上述风险方面明显劣于其他降压药物。
如果考虑年轻患者的吸烟情况，与安慰剂或利尿剂相比β受体阻滞剂可减少非吸烟患者的心梗风险，而该获益并未在吸烟患者中出现。例如，MAPHY研究表明仅在非吸烟患者中美托洛尔可减少40%的冠脉事件。吸烟可导致肾上腺素分泌增加，在β-1和β-2受体阻断的情况下，激活α受体，收缩血管而使血压升高。这一潜在的有害效应可以通过高选择性β-1受体阻断剂来避免（例如比索洛尔，不阻断β-2受体的扩张血管效应）。
因此，我认为传统的β受体阻滞剂不能作为老年高血压患者的一线治疗，除非合并冠脉疾病。对于年轻高血压患者，β-1受体阻滞剂应该作为一线治疗。增加交感神经兴奋性的药物（如利尿剂、二氢吡啶类CCB和ARB）不应该作为年轻高血压患者的一线治疗。
Wiysong教授的回应：阻断不同受体的影响
Cruikshank教授强调了交感神经兴奋的作用，交感神经通过α和β受体调节血压。但是，他主要关注了β受体阻滞剂的研究，而忽视了同时阻断α和β受体的重要作用。
自从1949年Smithwick教授展示了交感神经切除术的疗效，整体交感活动参与了严重高血压的机制已众所周知。最近关于肾动脉去神经术治疗严重高血压的研究也表明，完全阻断交感神经（α和β受体）而不是特定的β受体疗效理想。但目前仍缺乏α和β受体阻断的大型临床试验。
最近的研究发现导致β受体阻滞剂作为初始降压治疗推荐等级的下降。ASCOT-2研究显示，氨氯地平+培哚普利或氨氯地平单药较阿替洛尔+苄氟噻嗪或阿替洛尔单药的临床结局更好。该研究在高血压治疗指南争论中扮演了重要角色。最近，ABCD方案（A：血管紧张素抑制剂；B：β受体阻滞剂；C：钙离子通道阻滞剂；D：利尿剂）被更新为ACD方案，并且写入英国国家临床优化研究所（NICE）指南。值得注意的是，将β受体阻滞剂排除在一线药物之外除了英国指南，还有欧洲高血压协会、欧洲心脏病协会和美国JNC8指南。
总的来说，β受体阻滞剂在减少卒中方面较安慰剂获益明显，但是对总体死亡率或冠心病没有明显作用，因此，不如CCB和RAS抑制剂。
Cruikshank教授根据Khan和McAlister的Meta分析，认为β受体阻滞剂应该作为小于60岁高血压患者的一线治疗。但是，Khan和McAlister教授将60岁作为分界点是因为目前没有按年龄分层研究血压控制的试验来支持年龄相关的不同病理机制。β受体阻滞剂不适用于老年患者的假设很大程度上依赖Medical Research Council试验，而该试验中有1/4的参与者失访。此外，Khan和McAlister的Meta分析将年龄40-50岁的参与者归类于老年人。
尽管如此，大多数研究质量低而且以阿替洛尔为研究对象。没有针对扩血管β受体阻滞剂（如奈比洛尔）的研究。尽管Cruickshank对于吸烟减少β受体阻滞剂获益的观点是正确的，但α受体阻滞剂（如卡维地洛）似乎对吸烟者仍有降压作用。然而，尚无针对α受体阻滞剂结局的研究。
阐明抑制交感神经兴奋在高血压治疗中的作用，有待高质量的研究来提供决定性的数据。然而，我们必须强调，虽然对高血压治疗随机临床试验的最新系统评价不可或缺，在临床中给予患者初始药物治疗和药物调整时也要考虑患者的具体情况而进行个体化选择，包括患者的临床特征、环境因素、价值因素以及患者的偏好等。
来源：医脉通