作者：何培源 杨跃进
自从Kiemeneij和Laarman于1993年成功实施第1例经桡动脉途径（TRA）冠状动脉介入治疗以来，该技术得到了迅猛的发展。TRA相较于经股动脉途径（TFA）的优势在于能有效地降低穿刺点出血并发症，减少住院时间，并提高患者术后的生活质置。
流行病学调査显示，2007年我国的TRA冠状动脉介入治疗占所有入路途径的56.3%，而国外的TRA比例较低。TRA与其他入路途径比较是否能获益呢？本文对该方面的临床研究进展予以综述。
一、桡动脉的生理解剖
桡动脉由肱动脉移行发出，沿桡骨一侧走行，越过掌骨与尺动脉交汇，形成掌深弓。桡、尺动脉除主支交汇外，还发出多个分支交汇形成侧支循环，故桡动脉发生阻塞后，手掌部依然有侧支循环供血。
侧支循环的功能可通过Alien试验判定。中国人烧动脉的平均直径为2.39mm，内径与6F指引导管相当，其在手腕处的位置浅表，同时该处无重要的神经组织，因此桡动脉是冠状动脉介入治疗的理想穿刺部位。
二、TRA冠状动脉介入治疗的优势
1. TRA可减少穿刺点出血并发症
TFA冠状动脉介入治疗的穿刺点并发症发生率为2%-10%，常见的并发症包括穿刺点血肿、皮下或腹膜后出血、假性动脉瘤、动静脉瘘等。穿刺点并发症不仅延长了患者的住院时间，增加了医疗负担，也给患者带来了额外的医疗费用。桡动脉位置浅表、内径细，穿刺术后容易找准动脉破口压迫止血。多项研究证实TRA冠状动脉介入治疗可以明显减少穿刺点并发症。美国的一项单中心研究显示，2005至2010年10676例TRA冠状动脉介入治疗的穿刺点出血并发症率仅为0.40%，需要外科手术干预的穿刺点出血并发症率低至0.06%。
Eichhofer等入选了2000至2006年行冠状动脉介入治疗的患者13499例，通过倾向性评分配比，发现TRA与TFA比较可以显著减少穿剌点并发症率（0.6%比1.5%），并缩短住院时间；多因素分析显示，TRA为穿刺点并发症的独立保护因素，其他可预测穿刺点并发症的独立因素还包括急诊经皮冠状动脉介入治疗、近期的心肌梗死史、年龄增大及女性。
RIVAL研究是首个多中心随机平行对照临床试验，比较急性冠状动脉综合征（ACS）患者采用TRA与TFA行冠状动脉介入治疗对术后30d预后的影响。采用意向性分析原则（ITT），TRA组与TFA组出现严重血肿事件（即因血肿而延长住院时间）的比例分别为1.2%和3.0%，假性动脉瘤的比例分别为0.2%和0.6%；按手术操作的入路分析，TRA组无穿刺点并发症事件，而TFA组有数十例。
2. TRA可减少严重出血事件
研究表明，穿刺导致的严重出血事件占经皮冠状动脉介入治疗患者术后严重出血事件的50%~80%穿刺点妥善管理，减少严重出血的发生是减少围手术期严重出血的重要手段。对于冠状动脉病变急性期、血栓负荷重或多支血管病变的重症患者，介入治疗围手术期大剂量抗凝、抗血小板药物的应用使患者术后出血风险显著增高，穿刺引起的局部出血可能因为药物的作用而加重。
RIVAL研究显示，在出血相关的安全性终点中，用TIMI法定义的非冠状动脉旁路移植术相关的严重出血事件率TRA组与TFA组之间差异无统计学意义，而用ACUITY法定义的非冠状动脉旁路移植术相关的严重出血事件率2组之间差异有统计学意义（TRA组和TFA组分别为1.9%和4.5%）。进一步分析发现，ACUITY法在严重出血的定义中纳入了穿剌点相关的大出血事件，如大血肿（直径大于125px的血肿）和假性动脉瘤这2个事件，而TIMI法则没有，这解释了为什么2种方法得出的结果不一致。
在RIVAL研究的非穿刺点相关严重出血事件中，消化道出血占严重出血事件的37%，心包填塞占11%，颅内出血占9%，这些出血事件的比例在TRA组与TFA组之间差异均无统计学意义。因此，可以得出以下结论：TRA与TFA比较可以减少严重出血事件率，该差异主要来源于穿刺点严重出血事件率的差异；非穿刺点相关严重出血事件率TRA与TFA相似。
3. TRA可改善患者的近期预后
研究表明，严重出血事件是近期和远期死亡以及主要不良心血管事件的独立风险预测因素。TRA与TFA比较可减少严重出血事件，因此可能影响病死率和主要不良心血管事件率。
RIVAL研究的主要终点为术后30d内死亡、再发心肌梗死、卒中和非冠状动脉旁路移植术相关严重出血事件构成的复合终点，结果显示TRA组与TFA组之间差异无统计学意义（分别为3.7%和4.0%）。但该研究结束后的亚组分析提示，对于ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死患者，不同的介入途径受益是不同的。ST段抬髙型心肌梗死患者TRA组和TFA组的主要终点事件率分别为3.14%和5.19%，TRA组明显受益；而非ST段抬高型心肌梗死患者TRA组和TFA组的主要终点事件率分别为3.37%和2.71%，差异无统计学意义。若将30d病死率作为结局指标，对于ST段抬高型心肌梗死患者，TRA与TFA比较病死率减少了61%，而非ST段抬高型心肌梗死患者并未从TRA中受益。
其原因可能如下：
（1）ST段抬高型心肌梗死患者的本底风险要高于非ST段抬高型心肌梗死患者，体现在出血和死亡风险相对较高，而非ST段抬高型心肌梗死患者多表现为非致死性心肌缺血。TRA冠状动脉介入治疗可通过减少严重出血事件而影响病死率，因此高出血风险的ST段抬高型心肌梗死患者更容易获益。
（2）在RIVAL研究中，90%以上的ST段抬高型心肌梗死患者实施急诊介入治疗，而在非ST段抬高型心肌梗死患者中其比例只有50%~60%。在大量应用抗血小板及抗凝药物的情况下，急诊介入治疗可能进一步增加出血风险，TRA显著减少穿刺点严重出血事件率，使ST段抬高型心肌梗死患者收益更多。
（3）在RIVAL研究中，ST段抬高型心肌梗死患者使用的抗凝、抗血小板药物强度及比例高于非ST段抬高型心肌梗死患者，所以一旦出现穿刺点出血并发症，就可能增加严重出血和死亡的风险。
此外，RIVAL研究的亚组分析还发现，若根据年介入治疗量将医院划分为3组，则在手术量最高的组别中，TRA与TFA比较主要终点事件减少51%，而在中和低手术量组中，患者未能从TRA中获益。原因可能是，在手术量大的医院，介入医师对TRA技术掌握更娴熟，而丰富的经验是推广TRA介入治疗的前提条件。
在RIVAL研究亚组分析之后发布了RIFLE-STEACS研究。该研究采用随机分组的方法，共纳入SI段抬高型心肌梗死行急诊介入治疗的患者I001例，主要终点为术后30d内心原性死亡、再发心肌梗死、卒中、靶血管血运重建和非冠状动脉旁路移植术相关严重出血所构成的复合终点。结果显示，TRA组与TFA组比较主要终点率减少35%（13.6%比21.0%），病死率减少44%。在次要终点的分析中，非冠状动脉旁路移植术相关严重出血事件率TRA组显著低于TFA组，其中，穿刺点相关出血事件率2组之间差异有统计学意义，而非穿刺点相关出血事件率2组之间差异无统计学意义（P>0.05）。其他各次级终点还包括再发心肌梗死、靶血管血运重建、卒中等事件，两组之间的比例差异均无统计学意义。
对于行急诊介入治疗的ST段抬高型心肌梗死患者，TRA与TFA比较可减少近期不良心血管事件率及病死率的结论较为肯定，但对于非ST段抬高型心肌梗死及稳定性心绞痛患者，目前的研究倾向于TRA冠状动脉介入治疗并不能降低近期不良心血管事件率及病死率，此结论还有待进一步研究。
4. TRA对远期预后的影响
数个注册研究对TRA与TFA冠状动脉介入治疗进行了长期生存率的随访及比较。多数研究显示，对于急性心肌梗死患者，TRA与TFA比较可显著提高远期生存率，且远期生存率的差异多来源于近期生存率的差异。而REAL注册登记研究采用倾向性评分方法，比较了1051对匹配后的TRA和TFA入治疗的急性心肌梗死患者术后2年的生存率。结果显示，术后2年的全因病死率TRA组和TFA组分别为8.8%和11.4%；两组患者术后30d内的病死率差异无统计学意义，TRA组穿刺点的严重出血事件率少于TFA组，推测远期病死率的降低可能与近期出血事件率的降低有关，但此推测还有待进一步研究。
CREDO-Kyoto注册研究在非急性心肌梗死的择期介入治疗患者中，比较TRA与TFA介八治疗对术后3年预后的影响。结果显示，术后30d的全因病死率TRA组与TFA组之间差 异无统计学意义（P>0.05），术后3年的累积病死率差异也无统计学意义（5.6%比6.7%）。
该研究提示，对于病情较稳定的择期冠状动脉介入治疗患者，TRA与TFA比较不能改善患者的近期和远期病死率。不过目前只有此研究给出了术后3年的随访结果，结论还需要更多长期随访的随机对照试验的证实。
5. TRA的其他优势
TRA除了能够改善穿刺点出血和穿刺并发症外，其优势还体现在更短的住院时间、更便宜的费用、更高的术后生活质量评分。研究表明，对于行择期冠状动脉介入治疗的患者，几乎所有的手术相关术后并发症都发生于并且可诊断于6h之内，6h后就鲜有新的手术相关并发症发生；研究推荐所有行TRA冠状动脉介入治疗的患者可于术后观察6h，无需在医院过夜，如果患者无任何手术相关并发症，即可安全出院。
此外，TRA与TFA比较更经济实惠。美国的一项研究显示，若只行冠状动脉造影，TRA组的平均治疗费用比TFA组少77~184美元，而若行支架置人术，这一差额可能会更大；TFA组因处理穿刺点并发症、输血、延长住院时间而产生的费用也远髙于TRA组。一项关于冠状动脉介入治疗后生活质量评分的研究表明，术后Id和I周TRA组患者的健康状况调查问卷（SF-36）平均得分均高于TFA组患者，而且患者也有极强的意愿选择TRA。
三、TRA冠状动脉介入治疗的不足
TRA存在不足：
（1）桡动脉内径小于股动脉，对需要多根导丝合并使用及有髙支撑力要求的复杂病变操作可能有影响；
（2）在TRA介入治疗过程中BI能会遇到上肢动脉的变异、扭曲、环路或桡动脉痉挛，因而影响导丝的通过；
（3）TRA技术的学习存在明确的学习曲线，对介入医师的操作水平要求较高。不过上述不足不应该成为医师选择TRA的阻碍，对介入医师进行TRA技术的系统培训能够有效克服其缺点。
四、总结
综上所述，THA与TFA比较可以有效减少穿刺点严重出血事件及穿刺点并发症。对于ST段抬高型心肌梗死行急诊介入治疗的患者，TRA能有效降低患者的近期和远期病死率。TRA安全、经济，能减轻患者的痛苦，应该在临床中推广应用。
来源：中华心血管病杂志