异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)是血液恶性肿瘤有效乃至唯一根治方法。国际骨髓移植登记组（CIBMTR)的资料显示，复发主要发生在移植后4-18个月，在非血缘和同胞相合移植后的死因中占33%和47%，位列移植失败的首要原因。
近年来，随着单倍型移植的进展，造血干细胞移植（HSCT)进入“人人都能移植”的时代，供者已不再是移植的主要问题。移植后白血病复发则显得更为重要。因此，有必要加强对移植后复发防治的研究，构建移植后复发纺织的综合体系。
一、移植后白血病复发的治疗
对移植后形态学复发的患者，传统的治疗方法包括停用免疫抑制剂、化疗、供者淋巴细胞输注(DLI)及二次移植。
停用免疫抑制剂仅对部分患者尤其是早期慢性髓性白血病（CML)(约80%)或惰性淋巴瘤患者有效，对一小部分急性髓性白血病（AML）患者有效(约10%)，而对急性淋巴细胞白血病（ALL）患者基本无效。此项措施对于大多数患者来说不足以控制疾病进展，尤其不适合增殖速度过快的恶性克隆性疾病。
化疗对早期复发尤其是移植后100d内复发者的再次缓解率低（大约7%)，移植1年后复发的患者单独应用化疗，短期内缓解率相对较高（50%-60%)，但可再次出现复发，长期生存率低于2%，总体预后很差。
DLI为一种将正常供者来源的外周血淋巴细胞输注患者体内以诱导移植物抗白血病（GVL)效应的过继性细胞免疫疗法。欧洲骨髓移植协会(EBMT)资料显示，移植后白血病复发患者经DLI死亡可达20%。加之GVL效应主要在CML明显，而对急性白血病作用仍有一定局限性。同时，单倍型allo-HSCT后DLI应用长期处于空白。
二次移植具有较强的抗白血病作用，但其非复发死亡率（NRM)为30%-45%，再次复发率为40%~70%，长期生存率为10%~28%。由于其较高的NRM，仅有部分一般状态较好的复发患者可以选择二次移植。
分子靶向药物如甲磺酸伊马替尼的应用提高了CML和费城染色体阳性ALL(Ph+-ALL)患者移植后复发治疗的完全有效率，改善了预后。但对于大部分血液恶性肿瘤仍缺乏相应的靶向药物。总体来讲，移植后血液恶性肿瘤复发的治疗进展相对缓慢。
近年来，北京大学血液病研究所等课题组研究表明，粒细胞集落刺激因子（G-CSF)动员后的外周血干细胞釆集物（G-PBSC)较未经动员的淋巴细胞釆集物富集了更多的CD34+、CD14+细胞，同时重组人G-CSF动员后DC2比例的明显升高使得CD4+细胞向Th2细胞分化，G-PBSC含有更多的Ⅱ类细胞因子，并且其T细胞增殖能力的下降、共刺激分子的下调均提示G-PBSC较DLI更少地引起急性GVHD的发生。
基于此，北京大学血液病研究所将DLI进一步改良：釆用G-CSF动员的G-PBSC代替静态供者淋巴细胞釆集物，结合短程免疫抑制剂，预防DLI后GVHD，形成改良的DLI(mDLI)。
研究表明，供者外周血造血干细胞输注（GPBSCI)结合2~4周环孢素（CSA)或甲氨蝶呤（MTX)明显减少同胞人类白细胞抗原（HLA)相合移植后DLI相关急性GVHD的发生，且不影响GVL作用。
同时，单倍型移植后GPBSCI结合4~6周对GVHD的短程预防，可使3~4度急性GVHD的发生率仅为9%。因此，mDLI可以安全有效用于急、慢性白血病患者HLA相合/单倍型移植后复发的治疗。同时，mDLI结合显单。
mDLI的应用是allo-HSCT后白血病复发治疗方面的重大进展，同时也挑战了二次移植的地位。当然，对于DLI失败病例，二次移植还有作用，值得进一步研究。
二、难治/复发白血病移植后复发的预防
如前述，对于异基因移植前处于未缓解状态的难治/复发高危患者，移植后的复发率仍高达50%~74%，复发后即使进行治疗性DLI，其疗效也有限，因此必须釆取更为积极的综合预防措施。其中预处理方式优化、分子靶向药物、移植后免疫调节治疗是预防的关键。
难治/复发患者釆用清髓预处理方案较减低强度预处理方案更可能使患者获益。如研究表明，高剂量氯法拉滨（clofarabine）联合白消安治疗未缓解的高危白血病患者，年无白血病生存（LFS）率、总生存（OS）率分别为53%和60%，显示出良好的应用前景。
分子靶向药物如甲磺酸伊马替尼近年用于CML或Ph+-ALL患者移植后复发的预防，取得了良好疗效。北京大学血液病研究所临床研究显示，在移植后早期应用伊马替尼的安全性和耐受性良好，并使得高危Ph+-ALL患者移植后复发率从33%降到10%，5年LFS率从33%提升到81%。
移植后免疫调节主要通过调控体内免疫微环境或过继输注免疫细胞从而达到增强GVL效应，预防血液恶性肿瘤复发。
对移植前处于难治/复发状态的患者，移植一定时间后提前减停免疫抑制药物，争取最大程度发挥其抗肿瘤作用，对部分患者有效;其缺点是不适于有活动性GVHD的患者，对于移植后早期的患者，停用免疫抑制剂后有发生严重GVHD的风险。
IFN、IL等细胞因子免疫调节剂可通过促进相应免疫细胞的增殖及增强功能来发挥预防作用。如IFNa可增强NK细胞、巨噬细胞和T淋巴细胞的活力，之前用于高危CML移植后复发的防治，取得一定成效，目前国际上多个课题组也开始用于高危急性白血病复发的防治。
过继免疫输注主要包括预防性DLI、过继输注NK细胞等。预防性DLI的概念最早来源于去T细胞（TCD)移植，通过移植后补充淋巴细胞来强化GVL效应。但由于输注后的GVHD和骨髓抑制，以及输注时机不易把握，预防性DLI并未被广泛开展。
如前所述，由于mDLI治疗移植后复发的安全性得到显著提升，mDLI不仅可用于移植后复发的治疗，同样可用于高危患者移植后复发的预防。
北京大学血液病研究所组织的多中心研究发现：同胞相合移植治疗难治/复发急性白血病的预防性DLI的应用，使复发率从66%降到46%，3年OS率从11%提升到36%，3年LFS率从9%提升到29%；在单倍型移植中，预防性DLI使复发率从55%降到36%，3年OS率从11%提升到31%，3年LFS率从11%提升到22%。
目前由北京大学血液病研究所牵头的预防性DLI国际注册多中心前瞻性研究正在开展，以进一步证实其预防效果。供者来源的NK细胞的抗白血病复发研究正在进行中。
随着基础研究成果转化至临床应用，未来针对白血病细胞的免疫原性分子靶位的特异性GVL效应细胞的产生和输注来预防复发将成为一个新趋势。
体外实验证实，利用PR3、WT-1和survivin等诱导产生的特异性细胞毒性T细胞（CTL)能以HLA-I类抗原限制性的方式杀伤白血病细胞，而对正常骨髓细胞无杀伤作用。这些具有特异抗白血病效应的过继免疫细胞输注将有望进一步丰富复发预防的临床策略。因此，对难治/复发白血病患者移植后进行及时是降复发的。
三、完全缓解状态白血病移植后复发的预警和干预
完全缓解状态白血病移植后的复发率为20%左右，且与疾病类型、移植方式有关。因此，需要根者病安全性有效性。
白血病微小残留病（MRD)技术的进展，使我们能使用特异性、非特异性基因或其他分子标记，监测其在移植后的动态改变，实现移植后复发的风险预测。
如利用实时定量PCR技术监测移植后BCR-ABL水平，或对泛白血病基因WT1动态监测，能对白血病复发的概率做出评估。由于此技术是移植后动态监测，因此有利于指导干预时机，并根据患者具体病情形成个性化治疗方案。
北京大学血液病研究所临床试验研究显示，基于这些分子标记预警的复发干预技术能明显降低移植后复发率，如标危白血病MRD阳性患者进行mDLI干预后，复发率可降低一半，累积复发率与MRD阴性患者类似。
CML患者在移植后1、2、3、6、9、12个月时使用实时定量PCR评估分层，对高危患者进行个性化的干预策略：（1)对伴活动的急性GVHD，无免疫抑制剂治疗的患者应用甲磺酸伊马替尼；（2)对无活动的急性GVHD，仍进行免疫抑制剂治疗的患者减停免疫抑制剂，加或不加用甲磺酸伊马替尼；（3)前两种治疗方式应用1个月后若BCR-ABL水平仍无下降，则进行mDLI。
通过以上个性化治疗策略，高危组患者复发率仅为3.9%，取得与低危组相似的LFS率。此外，其他细胞因子如IL-2、IFN用于复发预防也值得进一步研究。
因此，对于移植前处于缓解状态的患者，移植后连续、定期监测MRD，准确筛选完全缓解状态移植中的高危复发患者，继而分层选择平衡性较好的干预策略是提高疗效和安全性的关键。
总之，血液恶性肿瘤移植后复发是影响患者预后的关键问题，要加强对其的研究。构建分层管理的综合预防体系：高危患者预防、标危患者预警干预，多种手段防治移植后复发，使HSCT术后复发实现可治、可控、可防，进而降低移植后的白血病复发率，提高患者无病生存率。
来源：中华内科学杂志