不同分型卒中患者应如何降压？
发布时间:[2014.01.26] 点击:76次
降压治疗对新发和再发卒中风险的降低作用已被众多大型临床试验和荟萃分析所证实。虽然欧美近期更新了高血压指南，但对于不同缺血性卒中分型的患者，应选择何种降压药物仍是各高血压指南和脑血管病指南未明确的问题。在这里我们将梳理血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物厄贝沙坦现有的循证证据，探讨此类药物治疗不同分型卒中患者的优势，希望对大家的临床实践有所裨益。
TOAST卒中分型与降压药物应用现状
TOAST分型1993年由亚当斯（Adams）等制定，是按照卒中病因进行分型的方法，根据患者临床特点、影像学及实验室检查结果将缺血性卒中分为5型，包括大动脉粥样硬化型（LAA，由颅外颈部大动脉或颅内较大动脉粥样硬化病变引起）、心源性栓塞型（CE，由心脏来源栓子引起的脑动脉栓塞）、小动脉栓塞型（SAO）、其他明确病因型、不明原因型。应用TOAST分型可以帮助临床医师了解卒中病因、制定相应治疗方案，并对制定二级预防方案有帮助。
目前没有指南明确推荐根据不同的缺血性卒中TOAST分型选择合适的降压药物，在临床实践中医师仅凭个人经验使用药物。对于不同病因缺血性卒中的降压治疗，迫切需要梳理现有的循证证据，并进行更多的临床试验以获得证据支持，最终达到按卒中分型规范降压治疗的目的。
厄贝沙坦治疗LAA卒中患者优势
LAA卒中患者主要病因为动脉粥样硬化，高血压、糖尿病、高血脂等危险因素会导致患者内皮功能受损，进而产生炎症、氧化应激反应、动脉内膜增生等，最终导致粥样斑块形成和血栓形成。ARB类药物如厄贝沙坦治疗LAA卒中的作用途径较为多样，临床医师较为熟悉的是药物可改善血管内皮功能，随着研究进展，此类药物治疗LAA卒中的多种机制也逐渐明晰。
卡恩（Khan）等的研究[J Am Coll Cardiol2001,38(6):1662]共纳入47例患者随机接受厄贝沙坦或安慰剂治疗12周，随访结果提示，厄贝沙坦治疗显著改善患者的促氧化环境，低密度脂蛋白（LDL）氧化的延迟时间在第12周时较安慰剂组升高了32%[（93.2±8.4）秒对（62.7±7.6）秒，P＜0.05]，提示血清中LDL抗力增加。厄贝沙坦组患者硫代巴比土酸反应物活性（提示脂质抗氧化作用指标）在第4周和第12周分别下降了33%和36%（P＜0.05），证实了厄贝沙坦的抑制氧化应激疗效。
同为肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）抑制剂，ARB和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的疗效亦不尽相同，如希弗（Schieffer）的随机对照双盲研究提示[J Am Coll Cardiol2004,44(2):362]，接受厄贝沙坦300mg/d治疗3个月的患者（21例）血清白细胞介素（IL）-6和高敏C反应蛋白（hsCRP）水平较基线显著下降，而接受20mg/d依那普利的患者（27例）则未观察到此变化（图1）。此外，厄贝沙坦组患者的血小板聚集率也显著下降（图2）。
图1厄贝沙坦抑制炎症反应和血小板聚集
图2厄贝沙坦改善血小板聚集率
研究还证实厄贝沙坦可有效逆转高血压患者颈总动脉内膜增生[J Intern Med2007,261(5):472]，此项研究纳入伴左心室肥大的高血压患者108例，随机分为厄贝沙坦组（52例）和阿替洛尔（56例）组治疗48周，随访结果提示，厄贝沙坦组患者颈动脉内膜中层厚度（IMT）降低而阿替洛尔组患者上升（图3），此外，厄贝沙坦组患者颈动脉内膜中层面积显著减小而阿替洛尔组则未观察到此变化（图3），证实了厄贝沙坦对于颈动脉粥样硬化的改善作用。
图3厄贝沙坦改善颈动脉粥样硬化
除以上作用外，厄贝沙坦还具有减少基质金属蛋白酶（MMP）表达、抑制动脉粥样硬化斑块纤维帽降解，抑制巨噬细胞活性等疗效，最终达到稳定动脉粥样硬化斑块的疗效。
虽然目前相关指南并未对LAA卒中患者的降压治疗提出明确建议，但已有的、对于部分特殊类型患者的建议可以给我们启示，如高血压伴糖尿病患者RAAS被高度激活，动脉粥样硬化及继发LAA卒中的风险也更高。对于此部分人群，ARB类药物因充足证据而被相关指南所推荐。2011美国心脏学会（AHA）/美国卒中学会（ASA）卒中一级预防指南建议，在患有糖尿病的成年人中，用ACEI或ARB治疗高血压是有用的（Ⅰ类推荐，A级证据）。《中国高血压防治指南》2010年修订版也指出，血压≥140/90mmHg的高血压伴糖尿病患者，应在非药物治疗基础上立即开始药物治疗；伴微量白蛋白尿的患者，也应该直接使用药物治疗。首先考虑使用ACEI或ARB，对肾脏有保护作用，且有改善糖、脂代谢上的好处；当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。最新发表的美国预防、检测、评估和治疗高血压委员会第8次报告（JNC8）更加明确推荐ARB或ACEI为所有高血压患者合并慢性肾脏病患者的一线降压药物。
CE及SAO卒中患者应用ARB类药物亦获益
心房颤动（房颤）、心脏瓣膜病、主动脉弓斑块等都为CE危险因素，其中尤以房颤常见。对于房颤患者，RAAS抑制剂可改善心房的电重构和结构重构，抑制房颤发生；并通过减少心房胶原沉积，限制和延迟心房的异常冲动，从而降低房颤的发生频率和持续时间。基于以上机制，各相关指南也推荐房颤患者应用ARB类药物，如2013欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲高血压学会（ESH）动脉高血压管理指南即推荐有新发和再发房颤风险的高血压患者应用ACEI或ARB（Ⅱa类推荐，C级证据）。
Willis环、大脑中动脉（MCA）、椎基底动脉等发出的小穿支动脉发生动脉粥样硬化、血栓形成、脂质透明变性等会导致小动脉闭塞，形成小梗死灶。此类SAO卒中患者预后多良好，但因病情易反复发作，预防疾病复发尤其重要，应针对各种危险因素进行积极治疗，做好脑血管病的二级预防。
高血压及糖尿病均为SAO危险因素，对于此部分患者开展积极的二级预防可降低患者初发和再发卒中风险。《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010》指出，糖尿病合并高血压时，降血压药物以ACEI、ARB类在降低心脑血管事件方面获益明显（I级推荐，A级证据）。
中国卒中发病率仍居高不下，开展有效的一级、二级预防是临床医师亟待加强的工作。降压治疗可有效降低新发和再发卒中风险，在LAA、CE、SAO等不同TOAST分型卒中患者治疗中，厄贝沙坦均有指南推荐或循证证据支持，其临床应用值得期待。
来源：中国医学论坛报