1 额部皮瓣行鼻再造皮瓣选取
1)传统额部皮瓣
(1)额部肌皮瓣
根据在额部不同位置所选择皮瓣，又分为额部正中皮瓣、额部旁正中皮瓣及额部靴型皮瓣。额部皮瓣行鼻再造的手术方法大致相同，额部正中及旁正中皮瓣于前额适当位置设计出三叶形图，皮瓣长度应适当放宽，以防止远端折叠长度不足，靴型皮瓣的设计以滑车上动脉为蒂，皮瓣的主体越过额部正中线直达对侧颞区的横向皮瓣，为“三叶”状。手术自骨膜浅面掀起皮瓣，由远端向近端剥离，根据情况修剪皮瓣，直接折叠(带蒂皮瓣)或经皮下隧道(岛状皮瓣)至鼻部，供皮区直接拉拢缝合或取上臂中厚皮片覆盖，术后鼻腔内放置软管支撑。
前额肌皮瓣修复鼻缺损具有以下优点:修复后组织坚挺，不用植骨支撑，皮片弹性、厚薄和色泽均与鼻部相似，较为美观;额部皮瓣有滑车上动脉、眶上动脉、额动脉和鼻背动脉等诸多血供，成活率高;皮瓣蒂部接近鼻根，转移方便，条件许可者，手术可在I期完成。其适应症为:眉间至发际皮肤距离≥6 cm;鼻缺损或前半鼻缺损不能用耳廓复合组织瓣或邻近皮瓣一次修复者;两侧滑车上动脉没有损伤;局部皮肤没有瘢痕、疖肿。发迹较低且不愿行皮肤扩张术的患者可选取额部靴型皮瓣。选择额部肌皮瓣行鼻缺损修复的缺点为: 皮瓣切取后，遗留明显的皮片移植痕迹或凹陷畸形，不容易被患者所接受;双侧眉位置不对称等，如果发迹低矮者，切取不带毛发的皮瓣面积大小也受到一定限制;另外手术往往需要Ⅱ期或Ⅲ期完成，耗时较长。
(2)额部肌皮双瓣、额部阶梯状皮瓣
手术按常规鼻再造术设计，鼻缺损范围小、鼻残留组织多者采用阶梯状皮瓣，于额肌上切取真皮下血管网薄皮瓣，于皮下脂肪与额肌间分离皮瓣，眶上1. 7 cm 左右进入肌下于骨膜上切取蒂部，形成阶梯状肌皮瓣;对于缺损范围大、残留组织少者，设计包括额肌于骨膜上切取的肌皮瓣，并于皮肤与额肌间分离，肌瓣用于包裹软骨支架或假体，皮瓣用于再造外鼻各组成结构。通过肌皮双瓣解决了原有额肌皮瓣再造鼻肥厚臃肿须多次修整的缺陷，减少了手术次数提高了手术效果。
2) 额部扩张皮瓣
(1)额部扩张肌皮瓣
随着额部扩张器的应用，因其具有术后额部瘢痕小、并发症少的优点，利用额部扩张皮瓣行鼻再造术已成为整形科医师的首选方法。手术分为Ⅲ期或Ⅳ期进行，首先埋置额部扩张器，于帽状腱膜与骨膜间分离，植入扩张器，扩张充分后取出扩张器，以一侧滑车上动脉为蒂设计常规或斜行“三叶状皮瓣”，皮瓣设计须比缺损大15% ～ 30%，翻转皮瓣再造全鼻，供区直接闭合。相比传统额部皮瓣，此类手术优点明显:额部几乎只遗留一条线性瘢痕，而额部动度、皱眉、感觉几乎不受影响; 额部皮瓣扩张后皮瓣更薄，质地更为柔软，血管化明显，更利于塑形，不需要进一步手术修薄; 扩张后能够起到皮瓣延迟作用，增加了皮瓣面积，更利于发迹低的患者的鼻远端缺损的修复，并减少了供区畸形。但是皮瓣扩张需6 ～ 12周，易发生血肿感染等并发症;如果没有支撑，早期在弹力纤维，晚期在胶原纤维作用下，很容易发生挛缩。所以切取并雕刻患者自体肋软骨作为支架仍为鼻再造的金标准。
(2)额部扩张后劈裂双瓣
额部扩张后劈裂双瓣行全鼻再造术，手术Ⅰ期同前，Ⅱ期设计“三叶瓣”，手术切开三叶瓣远端，锐性分离皮肤和额肌，形成带真皮下毛细血管网的超薄皮瓣及额肌瓣，并在蒂部眉间区设计三角形瓣，避免蒂部扭转和减少皮瓣张力。用肌瓣包裹鼻软骨支架，外层用超薄皮瓣覆盖，术后3 周断蒂。手术后患者鼻亚单位清晰，患者满意。此种术式解决了过去外形不佳，术后臃肿，手术需分期的缺点;术中应用分离的额肌瓣在下方包裹软骨支架，防止假体外露，增加了软骨成活机率，减少术后软骨支架变形吸收。
3)头皮镰状皮瓣
这是传统的鼻再造术式，手术方法为: 以颞浅筋膜血管为蒂，取足够大的额部皮瓣，皮瓣切口超过中线，到对侧额部，供区植皮修复，此术式多用于严重畸形的鼻全缺损; 现多采取耳后皮瓣，适用于不愿在额部遗留瘢痕或额面部组织无法利用者。
2 鼻再造外鼻塑形
根据额部设计的三叶形皮瓣，将前额皮瓣远端三个叶状分瓣自身折叠以形成鼻小柱和鼻翼，在上唇再造小柱部位设计一“U”形皮瓣，将正中分叶皮瓣末端与上唇剥离翻转的“U”形皮瓣缝合固定在鼻小柱定点处，两侧分叶形成鼻孔部分分别与鼻内衬里缝合，在鼻尖和两侧鼻翼的穹窿处皮下做一小的荷包缝合，使表面的皮瓣局部向上方隆起，同时在鼻背上方作穿过两侧的褥式缝合，以突出鼻翼沟，鼻孔边缘的皮肤可以修薄，去除毛囊，缝合时将皮瓣边缘内折叠，以使鼻孔边缘没有疤痕。
3 再造鼻鼻衬里的修复
鼻衬里修复的供区可有多种选择，常用的包括翻转皮瓣、额部皮瓣、鼻唇沟皮瓣、鼻中隔粘膜瓣、颊肌粘膜瓣、显微外科皮瓣等等。鼻腔内衬里分为鼻前庭及鼻穹窿两部分，鼻前庭衬里缺失时应尽量用带毛发的皮瓣修复，可有效阻挡灰尘。对于缺损面积＜ 7 mm 宽的缺损，前庭皮瓣可能是最佳选择，残留前庭皮肤和软骨转位为即刻鼻再造提供理想的衬里替代物; 对于缺损面积较大，鼻背鼻周仍残留较多皮肤或瘢痕，可采用多种翻转皮瓣和局部皮瓣修复衬里; 对先天性鼻缺损患者，往往存在多数结构缺失，多采用局部带蒂皮瓣重建衬里、应用额部折叠皮瓣或预制扩张皮片。
4 再造鼻鼻支架的修复
鼻部是三维立体感很强的器官，鼻缺损后大多伴随鼻软骨的缺损，在行鼻再造术中同期植入鼻假体。常用的鼻假体有自体肋软骨、耳软骨、羟基磷灰石、硅胶、同种异体脱钙骨。肋软骨组织量充足，强度弹性佳，且远期吸收率低，常做首选供区; 对于不想使用自体材料者，可选择使用PTFE假体，近来有学者研究利用自体软骨细胞或成体干细胞作为种子细胞，接种在具有三维多孔结构的可降解支架上，最终形成软骨组织修复缺损，近年来利用组织工程技术进行外鼻填充已有报道，为鼻支架选择提供新的选择。
来源：辽宁医学院学报