图1 先将空心钉导针通过空心钉并从胫骨前内侧皮质穿出，然后用3.2mm空心钻头顺穿出的导针反向从内向外缓慢地钻孔，接近螺钉尖端。图中所用模型为完整的螺钉，实际手术中应先用螺钉刀取出断裂的螺钉尾帽端。

图2 A，顺导针推进钻头，使钻头的切缘接近空心自钻螺钉的切缘。B，继续顺导针推进，钻头切缘与自钻空心螺钉的切缘相互咬合。

图3 钻头从前内侧推进，带动空心螺钉反钻，残端从外侧取出。

图4 女性40岁。A为左足侧位片，胫距关节不稳，第5跖骨陈旧性骨折已愈合。B为胫腓骨正位片显示腓骨干骨折。

图5 术中应力试验显示下胫腓联合不稳，采用两枚4.5mm空心螺钉固定，术后踝穴位和侧位X线片显示踝穴复位固定良好。

图6 患者3周后失访，自行负重。9个月时踝关节疼痛主动来诊，正侧位片显示两枚胫腓联合螺钉均断裂。

图7 按照上述的手术方法，顺利取出内固定，术后正侧位片显示骨质破坏极少，未发生再次骨折。

    下胫腓联合损伤的处理几乎是创伤骨科领域争议最多的话题。通常主张用皮质骨螺钉固定4个皮质，固定坚强。然后尸体研究显示4皮质的坚强固定影响下胫腓联合之间正常的生理活动，对踝关节的生物力学产生不利影响。

    随后Heim等学者主张3皮质固定，以减少固定的强度，为胫腓联合之间的生理活动提供条件。最近的研究显示，无论3皮质还是4皮质，长期功能结果无明显差异。认为两种方法均可应用。

    虽然让断裂的残端继续留在体内，目前并没有证据显示具有任何坏处。但如果患者有症状，尤其我国现有的医疗环境，取出残留的内固定肯定是各位骨科医生的不二之选。

    值得一提的是，通常空心螺钉并不作为下胫腓联合固定的首选，主要考虑螺钉的强度不够，螺钉断裂失效的潜在风险较高。有了上述方法，空心螺钉即使断裂，拆除起来比皮质骨螺钉更方便，似乎这也成了选择空心螺钉的一个理由。

    另附皮质骨螺钉断裂的拆除方法：

    A，预计到螺钉有断裂的可能，所有四个皮质都攻丝到位。

    B，置入胫腓联合螺钉，固定3个皮质。

    C，螺钉通常在胫骨和腓骨之间断裂。

    D，在外侧作小切口，用螺丝刀取出断裂的头部。

    E，用大号的克氏针、斯氏针或其他钝头的器械经腓骨上空着的螺钉孔插入。 

    F，从外向内敲击器械，是螺钉残端从胫骨内侧皮质穿出。

    G，沿突起的螺钉尖端在胫骨内侧作小切口，取出螺钉残端。