活动性精神病是一种威胁生命的状态，其行为常不可测，最危险的是自杀、杀人、自伤和伤人，终致社交隔离和耻辱感。抗精神病药是最快、最有效和最经济的治疗方法，比住院或收容护理价廉，能快速改善症状，缓解病情。为恢复奠定基础。所谓缓解，是指核心体征和症状轻到不足以影响其行为，不再符合精神分裂症诊断标准；所谓恢复，是指症状缓解到可维持正常的心理社会功能，可以参加竞争性工作。
1 功效考虑
1.1 哪种更好 Cochrane组对疗效的再分析发现，比起典型抗精神病药，氯氮平有明显优势，奥氮平和利培酮有中度优势，而奎硫平、齐拉西酮和阿立哌唑则未证明有一致优势。
1.2 哪种最好 精神分裂症病人在服第一种不典型抗精神病药治疗1.5年期间，因任何原因而断药后，换成氯氮平组（平均332.1mg/d）99例的半年断药率（56％）比换成奥氮平（71％）、奎硫平（93％）和利培酮（86％）组为低，阳性和阴性症状量表总分下降幅度（18.4分）比奥氮平（7.7分）、奎硫平（1.3分）和利培酮（0.3分）为大。故氯氮平比其他抗精神病药更有效。
1.3 首选药物 在美国，不典型抗精神病药是治疗急性精神分裂症的一线药物，如果既往服典型抗精神病药有效，或病人宁愿服典型抗精神病药，才首选典型抗精神病药；在中国，如果病人经济困难，又以阳性症状为主，可首选典型抗精神病药，如果病人经济宽裕，也可首选不典型抗精神病药，如以阴性、认知、心境症状为主，首选不典型抗精神病药或舒必利。
1.4 长效药物 如果病人反复不坚持药物治疗，可选长效注射抗精神病药制剂。但长效注射制剂数月才达稳态，清除慢，不易调节剂量，故一般不用于急性精神病发作。
2 症状考虑
2.1 阳性症状 阳性症状用典型和不典型抗精神病药的有效；我们的临床经验是，不典型抗精神病药治疗阳性症状的疗效依次为氯氮平>奥氮平>利培酮>齐拉西酮>奎硫平一阿立哌唑。
2.2 阴性症状 继发性阴性症状：阴性症状定义为几种正常能力减退或缺乏，例如，思维无逻辑性（思维畅通性缺乏）、快感缺失（体验愉快能力缺乏）、情感迟钝（情感正常表达缺乏）。阳性症状引起的阴性症状用抗精神病药治疗；抑郁引起的阴性症状用抗抑郁药治疗；焦虑引起的阴性症状用抗焦虑药治疗；锥体外系反应引起的阴性症状可减少抗精神病药剂量，或换成低效价不典型抗精神病药，或加用抗帕金森氏症药治疗；过度镇静引起的阴性症状可减少或撤除相关镇静药物。经过上述治疗后，如仍有阴性症状，则假设为原发性阴性症状。
原发性阴性症状：精神分裂症反复发作能增加原发性阴性症状危险性，目前尚无有效治疗手段。早年短期试验报告，氯氮平治疗阴性症状有效，但后来长期研究对这种观点持怀疑态度，尽管氯氮平能改善社交和职业功能。其他不典型抗精神病药也对阴性症状有效，可能只是改善继发性阴性症状。不典型比典型抗精神病药：多数研究只是测定阴性症状，不分是原发还是继发。最近一项再分析表明，不典型抗精神药对阳性、阴性和一般精神病理症状的疗效比典型抗精神病药好。一项小型研究发现，利培酮和奥氮平对阳性症状的疗效比典型抗精神病药稍好，对阴性和一般精神病理症状则有中度优越性。
不典型抗精神病药类相比：早期专家组指出，以阴性症状为主的慢性精神分裂症病人首选利培酮、阿立哌唑和齐拉西酮，次选奥氮平、奎硫平或氯氮平。我们的临床经验是，非镇静性药物治疗阴性症状的疗效依次为阿立哌唑>齐拉西酮>利培酮，镇静性药物因镇静本身就可引起继发性阴性症状，故不能抱太大希望，其中氯氮平受到推崇，奥氮平和奎硫平尚不清楚哪种更好。
2.3 阳性和阴性症状共现 早期专家组指出，如果阳性和阴性症状都突出，首选利培酮、阿立哌唑、齐拉西酮和奥氮平，次选奎硫平或氯氮平。
2.4 认知障碍 认知障碍需非镇静性不典型抗精神病药治疗，我们的临床经验表明，其疗效依次为阿立哌唑>齐拉西酮>利培酮，镇静性药物氯氮平和奥氮平有加重认知障碍的报告，奎硫平较轻。不典型抗精神病药即使对阴性症状和认知障碍有效，效果通常不完全。
2.5 伴发症状 抑郁症状选不典型抗精神病药（如氯氮平、利培酮或奥氮平）；激越症状选服镇静性抗精神病药（如氯丙嗪、氯氮平或奥氮平），如不愿口服，非胃肠道使用氟哌啶醇、齐拉西酮和奥氮平；持续敌意、攻击行为或迟发性运动障碍症状首选氯氮平；自杀行为首选氯氮平，次选利培酮、奥氮平和齐拉西酮。
3 不良反应考虑
典型抗精神病药，特别是高效价典型抗精神病药，其锥体外系反应、迟发性运动障碍和高催乳素血症不良反应较重，而体重增加、高血脂和高血糖不良反应较轻；不典型抗精神病药的锥体外系反应、迟发性运动障碍和高催乳素血症不良反应较轻（利培酮例外），而体重增加、高血脂和高血糖不良反应较重（齐拉西酮和阿立哌唑例外）。故准确地讲，典型与不典型抗精神病药的不良反应是各有侧重，不能笼统地说谁重谁轻，特定个体对哪种不良反应易感，就应避免哪种药物。
3.1 对锥体外系反应、迟发性运动障碍和催乳素升高敏感 应避免高效价典型抗精神病药和利培酮，可选用氯氮平、奎硫平、奥氮平、齐拉西酮或阿立哌唑。
3.2 对体重增加、高血糖或高血脂敏感 应高度避免氯氮平和奥氮平，中度避免奎硫平和利培酮，可以选用齐拉西酮和阿立哌唑。
3.3 对直立性低血压敏感 应高度避免氯丙嗪和氯氮平，中度避免奎硫平，慎用利培酮，可以选用奥氮平、齐拉西酮、阿立哌唑、奋乃静和氟哌啶醇。
3.4 对QTc间期延长敏感 应高度避免甲硫哒嗪和齐拉西酮，中度避免奎硫平和利培酮，可以选用奥氮平和氟哌啶醇。
4 足量考虑
4.1 理想剂量 对多数病人来说，典型抗精神病药的理想剂量是在“锥体外系反应阈值”的界面上，此时疗效好，锥体外系反应轻，超过该剂量则疗效不增加，锥体外系反应加重；不典型抗精神病药（除利培酮外）的治疗量一般达不到“锥体外系反应阈值”。2007年美国医生桌旁参考的抗精神病药治疗量为奋乃静12—24mg/d，奥氮平10～15mg/d，利培酮4～8mg/d，奎硫平300～500mg/d，齐拉西酮40～160mg/d，阿立哌唑10—15mg/d。通常，住院病人比初级门诊病人用量高，慢性病人比首发病人用量高。
4.2 儿童和老人的用药特征 儿童肝脏比成人相对大，代谢能力相对强，要取碍同样疗效，服用的公斤体重剂量比成人高。反之，老人的脂肪含量增加，分布体积大，半衰期长，用药量比成人低。老人倾向用高效价药物，如氟哌啶醇起始量0.25mg（2mg的1/8片），2次/d，渐增至2mg/d以内；奋乃静起始量2mg/d，渐增至12mg/d以内；利培酮起始量0.25mg（1mg的1/4片），2次/d，渐增至1mg，2次/d。如不能耐受锥体外系反应，可用奥氮平起始量5mg/d，2周内渐增至lOmg/d；或奎硫平起始量12.5mg（100mg的1/8片），2次/d，渐增至100—200mg/d。如上述药物无效，可改用氯氮平6.25mg（25mg的1/4片）/d，每周增量一次，直至150mg/d以内，即使氯氮平剂量低，老人是否能耐受尚有争议，故宜慎用。
4.3 女性的用药特征 从药效学上看，女性服典型抗精神病药比男性起效快，改善明显，急性锥体外系反应和迟发性运动障碍多，催乳素水平高，催乳素抑制雌激素和雄激素，雌激素不足导致阴道干涩，雄激素不足导致性欲减退，故女性药源性性功能障碍率比男性高。因为女性雌激素水平比男性高，雌激素阻断多巴胺D2受体，从而强化抗精神病药的疗效和不良反应。从药动学上看，男、女服同样剂量时，女性血药浓度比男性高，即使考虑到体重因素，女性的服药量还是比男性低。
4.4 慢代谢者 利培酮、阿立哌唑、氟哌啶醇和奋乃静经细胞色素P450（CYP）2D6代谢，7％的高加索人是CYP 2D6慢代谢者，29％的北非或中东人是超快代谢者，如果是CYP 2D6慢代谢者，服这些药物耐受性差，断药率高。
4.5 超剂量 在临床实践中，奥氮平、奎硫平和齐拉西酮治疗量有时超过推荐剂量。在进一步增量前，先观察2—4周，如果此间逐渐起效，则不宜增量。因为起效滞后，快速增量误认为是提高疗效。当超过推荐剂量时，应用文件证明其理由和正当性。即使如此，一旦出现意外，这些文件依然不能有力地保护医生，故医生通常明知可为而不为。
5 足程考虑
5.1 足程重要性 抗精神病药治疗足量足程，要强调足程，而不是高剂量。McEvoy等给25例精神分裂症病人服氟哌啶醇阈剂量（平均3.7mg/d）24天后，50％的病人有效，然后将有效者和无效者随机分配继续服阈剂量或改为高剂量（阈剂量的2～10倍），持续治疗2周，阈剂量组又有15％的有效，与高剂量组无显著差异，但高剂量组锥体外系反应更多，提示在延长治疗期，高剂量疗效不比阈剂量更好，但不良反应却更多。
5.2 何谓足程 抗精神病药持续治疗4—6周，无效（标准评定量表改善不足20％称为无效）才考虑换药；如果部分有效，则持续治疗4—10周，仍无进一步改善，下一步是增量还是换药，尚无一致意见，57％一93％的专家推荐增量，7％一43％的专家推荐换药。
6 无效处理之一
6.1 估价诊断 对部分有效的病人，应重新估价诊断。正确评价易激惹，易激惹是否为躁狂；认真鉴别是阴性还是抑郁症状，此时监护人提供病史特别重要；评价是否共患物质使用和滥用。
6.2 无效原因 如果足量足程无效，应考虑是否是服药不依从、快代谢或吸收差。如果服药不依从，选择病人最可接受的药物治疗，帮助病人了解服药的好处，仍不依从，可用液体制剂（如利培酮）暗服、肌注短效药物（如齐拉西酮或氟哌啶醇）或换成长效注射制剂；如考虑快代谢或吸收差，有条件应测定血药浓度，看其是否在治疗范围，无条件的可换成长效注射制剂治疗。
6.3 换药 一种抗精神病药持续治疗4—6周无效，或不能耐受其不良反应，在排除共病障碍、应激因素、不依从、快代谢或吸收差后，考虑换药。专家组推荐，利培酮4mg相当于奋乃静24mg，奥氮平15mg，奎硫平450mg，齐拉西酮120mg，阿立哌唑15mg，在剂量兑换时可作参考，以逐步换药法为安全。一般认为，由典型换成不典型抗精神病药可能有效，其中氯氮平最有效。
6.4 换成氯氮平 多次发作病人经抗精神病药充分治疗，至少有20％的阳性症状无效，30％的部分有效。如果2种不同种类的抗精神病药充分试验无效，可选用氯氮平，氯氮平充分治疗持续时间为4～6个月。
7 无效处理之二
7.1 强化治疗 如果氯氮平试验无效，则对特定症状可用特定强化治疗。如焦虑、激越、失眠和紧张症可用苯二氮卓类药物强化；心境不稳、敌意、反复发作性攻击和分裂情感性精神病可用心境稳定剂（如碳酸锂、卡马西平或丙戊酸钠）强化；精神病后抑郁可用抗抑郁药强化，但拟儿茶酚胺类抗抑郁药可加重幻觉、概念瓦解、紧张症、严重兴奋或精神病性攻击，宜慎用；强迫症状可用5一羟色胺回收抑制剂强化，其中氟伏沙明升高奥氮平血浓度，既抗强迫，又可减少奥氮平用量，从而减轻服奥氮平所带来的经济压力，氟伏沙明还升高氯氮平血浓度，宜慎用；药物治疗无效的极端障碍可用电抽搐强化治疗，最近一项Cochrane回顾了23个试验，以有限证据支持：单用药物治疗部分有效者，电抽搐治疗可作为辅助治疗。
7.2 联合治疗 联合治疗是指两种抗精神病药合用，研究自然门诊病人1年，57％的病人服多种药物2个月以上，43％的病人服多种药物半年以上，尽管医生经常用多种药物治疗，但对其功效、安全性缺乏随机对照研究。喻东山认为，联合治疗时倾向高效价联合低效价药物治疗（奥氮平作为低效价药物使用），使神经毒性与躯体毒性不重合。如果两种高效价药物联用，则叠加神经毒性；如果两种低效价药物联合，则叠加躯体叠性，均不宜。
8 心理社会干预
8.1 支持治疗 精神科医师应与病人和家属形成治疗联盟，解决日常问题，医生语速快，对治疗自信，采取同情方法，必要时讲诉自身体验帮助病人认识问题，鼓励病人和家属正确用药和心理社会治疗，可降低复燃率，改善社会功能。
8.2 主观能动性 在治疗过程中，病人能接受患病现实，主动与医生合作，认识到治疗过程中挫折在所难免，建立支持网络，消除歧视和耻辱感，渴望恢复，则对病情恢复有利。
8.3 依从治疗 精神分裂症病人长期治疗，75％的曾经服药不依从，而服药不依从能增加急诊率和住院率。不依从因素包括男性、无自知力、共患物质滥用、治疗联盟差、治疗消极、缺乏家人支持。医生根据病人的偏好和迫切感，适时干预，根据临床恢复水平和认知缺损，逐步介绍下列方法：（1）依从性治疗：即心理教育联合认知治疗；（2）动机会谈：帮助病人认识到，要达到个人目标，需要治疗依从；（3）行为强化程度：使用电子药盒，或某种电子提醒器（如手机设闹铃），或家属看着病人服药，如果病人住校，家属每天发短信，提醒病人服药，每周检查药盒，是否少了相应的药量；（4）治疗物质滥用；（5）社区支持：包括工疗站和工疗车间。
9 预后考虑
9.1 一般情况 男性、病前功能差、家属高情感表达，病后长期未治疗、注意损害者预后差。精神病未治疗时间越长，缓解越慢，缓解越不全。相反，快速干预能缩短精神病未治疗时间，防止神经发育畸变。
9.2 发作次数 精神分裂症首发病人比复发病人的疗效好，常用低剂量即有效，且不良反应较大，治疗3—4月就有70％以上的症状缓解，1年末有83％的完全缓解，其中半数以上病人完全或部分恢复学习和工作。
9.3 临床表现 幻觉和妄想较重者预后差，原发性阴性症状预后差。急性期有情感症状者预后好，首发年轻精神分裂症病人门诊治疗一年后，操作性记忆、警觉和早期知觉加工正常者，预示能恢复工作；非原话性语言复述和警醒正常者，预示能学会社交技术，解决社交问题。
9.4 药物治疗 抗精神病药治疗数天就有症状改善，且无肌张力障碍，预示几周-几月后疗效好；锥体外系反应重者预后差，抗精神病药足量足程治疗后，阳性、阴性和认知症状持续存在者预后差。
（喻东山. 精神分裂症的治疗选择[J]. 四川精神卫生, 2013 （1）: 50-53.）