224起医疗过失行为的原因分析及其防范措施

发布时间:[2013.12.09] 点击:103次

    自2002年以来，我市医学会共完成医疗事故技术鉴定285起，其中鉴定为医疗事故的有94起，事故率33.0％。经鉴定不构成医疗事故但在报告书中明确指出医方在对患者的诊疗活动中存在明显医疗缺陷的有130起，占鉴定总数的45.6％。医疗机构方在对患者的治疗过程中存在医疗过失行为的共有224起，占鉴定总数的78.6％。尽管医疗纠纷的成因众多，但从我市医疗事故技术鉴定的情况来看，医疗机构的医疗过失行为也是医患纠纷产生的重要因素。

 

    1 医疗过失行为的描述与分布

    1.1 医务人员的专业业务不熟练43例(19.2％) 主要体现在手术时机选择、手术适应证的掌握、手术方式的选择及置人性材料的选择上存在不当；术中误伤周围脏器，不能及时发现、诊疗操作不规范，注射部位不合理等。如某患者因左股骨外侧髁粉碎性骨折入院，医方人院后行左股骨外髁骨折切开复位+克氏针、螺钉内固定术，但医方所选用的内固定物型号不当，患者最终出现左膝关节活动功能障碍。

 

    1.2 对疾病认识不足26例(11.6％) 对疾病的认识不全面；对潜在的医疗风险预后估计不足及重视不够；检查、治疗措施不到位；会诊不及时；不按疾病危险程度进行诊治等。如某患者因车祸致左肩、左胸外伤入院，x线片已提示患者有左侧第3～10肋骨骨折，左侧液气胸，左腋侧胸壁皮下气肿，但医方对患者存在的严重复合伤认识不足，不按患者疾病的危险程度进行合理分诊，选择先行左肱骨骨折手术，结果患者在手术过程中死亡。

 

    1.3 对病情观察不仔细27例(12.1％) 主要表现为出现并发症时处理不及时；工作马虎，对异常的检查结果不予重视；产科对孕妇胎心监护不到位，不能适时终止妊娠等。

 

    1.4 过于自信16例(7.1％) 表现为骨折术后未常规摄x线片检查对位对线情况；人工流产术后仅凭肉眼观察，而不常规送病理检查，导致流产不全；对病理检查结果不重视，凭经验决定手术方式；不注意细菌培养，凭经验用抗菌药物等。

 

    1.5 对合并基础疾病认识不足7例(3.1％) 对患者原有的高血压病、糖尿病等基础性疾病认识不足。如某患者有糖尿病病史，因贲门癌住院，术前常规查血糖12.44 mmol／L，尿糖(++++)，对此医方并未重视，拟术后早期控制血糖。但术后并发感染后合并的血糖升高又处理不力，最终因严重感染而死亡。

 

    1.6 误诊或漏诊共19例(8.5％) 表现为入院诊断不明确，检查不全面，误诊漏诊等。

 

    1.7 用药不当6例(2.7％) 表现为对药物的药理不熟悉、药物使用不规范等。如某患者体检中发现血糖7.06 mmol／L，医方即给予格列吡嗪缓释片口服，3d后患者出现严重的低血糖昏迷导致智能重度低下。格列吡嗪缓释片是一种长效制剂，医方对该药的药理并不清楚，在患者仅一次体检发现血糖偏高的情况下使用该药，不符合糖尿病诊疗常规。

 

    1.8 医疗告知不全面28例(12.5％) 主要表现为对手术可能出现的并发症、疾病本身的演变及预后、手术方式的选择、更改手术方式等告知不全。

 

    1.9 病历文书的书写不规范41例(18.2％) 表现为病历书写不完整，应该要记录的内容不及时记录；不按要求进行病历文书的修改；门诊病历中对体格检查的记载过于简单；门诊手术无手术知情同意书；病史采集不全等。

 

    1.10 医疗机构管理不当11例(占5.0％) 主要体现在对病历资料、影像资料、病理标本的管理不严，出现病历资料的遗失；监护病房的管理不规范，出现护理人员的脱岗；病房布局不合理；不按《手术分级管理规范》的要求，超范围手术等。

 

    2 医疗过失行为原因分析

 

    2.1 医务人员业务能力欠佳 由于目前我国医学科学教育模式的缺陷，导致部分医务人员过早从事专业性的诊疗活动，在对患者诊治中只注重对本专科疾病的诊治，而忽视对其他疾病的认识。部分医务人员在诊疗活动中过多依赖于现代化的诊疗仪器，而忽略对患者应有的体格检查，导致诊断失误，引发医疗纠纷。如患者车祸后主诉胸痛就诊，医务人员接诊后即开检查单，让患者进行x线片、CT等检查，患者在来来去去的检查过程中突然死亡，尸检查结果表明，患者胸部多发性肋骨骨折、血气胸。如果医务人员在接诊过程中，按规范进行相应的体格检查，及时发现患者存在多发性肋骨骨折、血气胸的体征，可能可以避免患者的死亡。

 

    2.2 不认真执行规章制度 个别医务人员过于自信，在诊疗活动中，对已有的诊疗规范、护理常规不予重视，在诊疗过程中凭个人经验，忽视对规范、常规的执行。临床经验教训虽然是医疗活动中的宝贵财富，但在医患关系日趋紧张的今天，医护人员更应注重对医疗规范、常规的执行。

 

    2.3 医院管理缺失 随着医疗市场的竞争，医疗机构过多的关注经济效益，而忽视了内在质量管理。不注重基础设施及医务人员的配备，临床一线的医务人员工作量过大，往往疲于应付，在病历书写上简单的复制、粘贴，对患方提出的疑问简单应付。医疗机构对《手术分级管理规范》执行不严，出现超范围手术等现象；忽视对病案资料等原始资料的管理，出现病历遗失的现象；缺乏有效的医疗纠纷分析、反馈、长效管理机制，医务科人员疲于应付出现的各种医疗纠纷，更多的充当“救火员”的角色。

 

    2.4 医务人员的工作心态不佳 医务人员的工作心态是影响医疗质量、医疗过失行为发生的重要因素，医务人员的工作量大，风险高，收入水平不高，目前社会上的负面舆论较多，都对医务人员的心理形成较大的影响，出现了部分医务人员工作抱着打工心态，将医疗卫生服务看成是谋求生活的一种手段，对待患者只是机械性地照章办事，缺乏“医者父母心”的精神，在工作中不能及时向患者及其家属提供诊疗信息，没有将患者的病情、医疗措施和医疗风险等如实告知患者及家属。也不排除部分医务人员，在市场经济观念的巨大冲击下，为追求经济效益，忽略了对自身世界观、价值观的改造。

 

    2.5 医院内部团队合作意识差 早在1910年，威廉J·梅奥医生在罗虚医学院的学位授予典礼上就曾讲过：医学发展成为一门合作的科学已成必然趋势，为了患者的利益，医生、专家、实验工作者应共同联合协作，互相依赖扶持，解决诊断和医治过程中随时发生的问题。而在目前，大部分医疗机构的医务人员团队合作意识差，甚至出现同科室间不同组别之间不相往来，值班过程中对不是自己组负责的患者出现的异常情况草率应对；疑难病症、科室间及全院的会诊不及时，出现问题把握不准时，不及时请同事协助、向上级医师汇报等等。

 

    2.6 医务人员的法制观念淡漠 医务人员对相关的卫生法律、法规知识不甚了解，日常工作中不能按法律、法规、规章制度的要求开展工作，不严格按操作规程和技术规范进行检查和治疗；对在诊疗活动中应承担的义务认识不清，对该告知的不能全面告知，该履行签字手续的未能履行；不按病历书写规范的要求及时书写病历，相应的医疗技术处理在病历文书中不及时记载，甚至在熟人就医时，不记载相关就诊过程。

 

    3 医疗过失行为的防范措施

 

    3.1 提升医院管理水平医疗机构 在扩大规模、加大运营的同时，应注重医院的合理化布局，临床科室与辅助科室的布局上要趋于合理，要考虑到医务人员的结构比例、人员总数的配置；加强对医疗质量的管理，建立严密、协调、高效的质量管理系统，要加强对医疗纠纷多发科室的管理；优化服务流程，加强医护人员之间、科室之间、临床科室与辅助科室、业务管理与保障科室间的协调与管理；在临床科室中推行业务主任、行政主任负责制，在科室管理中涉及医疗方案、手术方式的问题由业务科主任负责，科室中行政性事业由行政科主任负责；充分发挥临床药师在诊疗活动中的作用，推行临床药师的查房制度。

 

    3.2 加强医师技能与思维方法的培训 医疗技术是医疗质量和医疗安全的基石，医院必须把提高医疗技术作为工作中心常抓不懈。《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》对判定医疗过失具有十分重要的意义，需做好该指南规范全员培训工作。对低年资医师通过住院医师规范化培训来提高其诊疗技术水平，通过规范、有效的科室轮转培训，以提高住院医师的临床思维能力为核心。高年资医师也应注重医学继续教育，加强新技术、新理论的学习，及时更新理念。

 

    3.3 加强医务人员素质教育 要加强医护人员的思想政治教育，引导医护人员主动转变服务观念，强化服务意识；要强化医务人员的职业道德教育，以高度的责任感来为患者服务；同时也应建立和完善相关补偿、考核机制，维护医务人员的切身利益。

 

    3.4 强化医护人员法律意识 近年来，随着社会法制化的进程，患者的维权意识不断提高，而医护人员法律意识却相对滞后。医疗机构应加强对医务人员的法律知识教育，敦促医务人员学法、知法、守法、用法，增强自我保护意识，强化依法行医的观念。要树立证据意识，病历资料是法律赋予的举证依据，在解决医疗纠纷中发挥着重要作用。病历资料书写过于简单、漏记、不按规定的补记、医护记录不一致等现象，客观上可能与患者病情的变化、发展无必然联系，但由于证据的缺失，往往使医疗机构在医疗纠纷的诉讼中处于被动。建议在病历书写过程中使用复式病历记录法，即一个医疗行为在病历中必须有两处以上的地方记载，比如所有的医嘱在病程记录中也要有记载，检查报告回报后应在住院病历中及时记载与分析。

 

    3.5 建立良好医患沟通制度 患者的知情同意是医疗机构实施医疗行为合法性的前提。《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条首次以法律形式明确了医务人员的说明告知义务，同时随着医学模式的转变，患者在治病的同时希望能得到被关心、被尊重的满足感，这也要求医务人员在工作过程中要注重与患者、家属的沟通，充分满足患者的心理需求。医务人员在与患者及其家属的交流中要多一份耐心，多一份细心，在科室内部设立科室行政主任，专职负责科室内的病情交代、风险告知等沟通问题。

 

    3.6 建立医疗纠纷防范长效管理机制 各级医疗机构要按照《医疗事故处理条例》及《医疗质量安全事件报告暂行规定》等规定要求建立完善医患纠纷报告制度。发生医患纠纷后，医疗机构应立即组织人员对纠纷起因、争议等基本情况进行调查核实。在每例医患纠纷处理结束后，卫生行政部门及各级医疗机构可参照医疗纠纷分析鱼骨图(图1)，认真梳理分析纠纷发生原因，及时发现医疗机构及其医务人员在诊疗活动中的过失行为，汲取教训。对于医疗机构和医务人员确实存在过错的，医疗机构要依据相关规章制度形成处理意见，落实相关责任。医疗机构、卫生行政部门要健全医疗安全质量管理的长效机制，对院内、辖区内发生的医患纠纷事件定期进行分析研判，健全典型案例分析会制度，通过分析问题，查找当前医疗质量、安全管理中存在的漏洞和薄弱环节，举一反三，防微杜渐。

 

图1 医疗纠纷分析鱼骨图

    “打铁还需自身硬”，医疗机构应充分认识到自身存在的医疗过失行为的危害，加强自身能力建设，提高医疗卫生的服务能力，强化法律意识，才能减少医疗过失行为的发生。

    （彭加茂，金跃明，姜柏生. 224起医疗过失行为的原因分析及其防范措施[J]. 临床误诊误治, 2013, 26(10) : 85-87.）