桡骨远端骨折是临床常见骨折之一，占所有骨折15％～20％，其中高能量损伤造成的粉碎性、关节内骨折占到50％。随着对腕关节生物力学及显微解剖学研究的不断深入，桡骨远端骨折治疗观念在不断更新，新型植入物研制与操作技术改进使手术治疗比例不断攀升，手术治疗方法如切开复位钢板内固定、外固定架固定、经皮穿针固定、腕关节镜下切开复位、骨或骨替代物移植以及人工腕关节置换等在不断改进。
然而手术后并发症，如骨延迟愈合或不愈合、神经损伤、慢性疼痛、关节功能障碍、肌腱断裂等也在不断增加，严重影响病人生活质量。如何有效减少和预防手术治疗相关并发症的发生，并对已发生并发症作出及时诊断和恰当处理，是临床上 一项重要任务。
1 桡骨远端应用解剖
桡骨远端是腕关节主要组成部分，其关节面分成舟骨窝(凹)、月骨窝(凹)和位于月骨凹尺侧呈矢状位的尺切迹等3部分，与舟骨、月骨、尺骨小头构成关节。桡腕关节承受全腕关节轴向负荷的82％，其余18％经尺骨远端和三角纤维软骨复合体(TFCC)传递。
正常桡骨远端形成两个倾斜角，掌倾角为10。～15。，尺偏角为20。～25。，该结构破坏若得不到恢复，将产生创伤性关节炎、关节疼痛、屈伸或旋转功能受限及握持力下降等症状口。
国内外大量研究发现，桡骨远端骨折复位达不到复位标准时手术治疗为较强指征，尤其是对涉及关节面的C3型骨折病人应首选手术治疗。美国骨科医师协会(AAOS)最新发布的《桡骨远端骨折治疗指南》建议，对不稳定性桡骨远端骨折病人应进行手术治疗。
按照国际内固定研究学会(AO)对桡骨远端骨折分型标准，不稳定性桡骨远端骨折包括部分严重的B型骨折和C型骨折，其特征为初始背侧成角>20%、背侧粉碎>50%或超过于骺端直径、关节内骨折有移位、关节面台阶>2 mm、桡骨短缩>10 Hm、年龄>60岁、伴有尺骨骨折和骨质疏松等。
由于这些特征均影响关节稳定，手术治疗是必要的。腕介于前臂和手之间，其上界为尺、桡骨茎突近侧二横指的环行线，下界相当于屈肌支持带水平。
腕是前臂的屈伸肌腱、血管、神经到达手部的通路，可分为腕前区与腕后区，也是手术时的掌侧入路和背侧入路区域。桡骨远端膨大，其掌侧面较平，背侧稍突起，有许多纵向凹沟，为伸肌腱经过处；共有6个肌腱室，肌腱均在伸肌支持带的束缚下，与骨面紧贴。
因此，桡骨远端骨折时易引起周围软组织损伤，不论是掌侧或背侧手术入路均有损伤血管、神经及肌腱的可能。关节囊、韧带和周围肌腱维持腕关节稳定，其中关节囊内韧带起着十分重要的作用。
腕部韧带附着于桡骨远端关节面周围，关节面骨折移位将影响桡腕关节稳定性，恢复桡腕关节面平整性对于稳定关节很重要。因此，累及关节面骨折且有明显关节面移位，是手术绝对适应证。
固定下尺桡关节者主要为TFCC，起自乙状切迹远侧缘，经过尺骨关节面上面，止于尺骨茎突根部，形成周缘厚、中央薄的圆盘状结构。TFCC对于维持下尺桡关节稳定及旋转功能，具有重要作用。
2 手术治疗
采用闭合复位石膏外固定治疗桡骨远端不稳定骨折，85％以上病人可在1周内发生再次移位。因此，对于手法复位失败或复位后骨折难以维持，以及不稳定骨折病人，为减少畸形愈合及晚期并发症发生，应考虑手术治疗。
桡骨远端不稳定骨折特点决定了恢复腕关节稳定性最重要步骤是实现骨折解剖复位。切开复位钢板螺钉内固定治疗的优点在于适用范围广、固定稳定可靠、可早期功能锻炼、功能恢复可靠等，手术人路可分为掌侧入路、背侧人路、掌背侧联合入路。
根据钢板结构，可分为普通钢板、锁定钢板、解剖型锁定钢板等；根据钢板适用部位，可分为掌侧钢板、背侧钢板、背侧双钢板等。
切开复位外固定支架固定治疗桡骨远端骨折的发展时问较长，疗效越来越受到认可。外固定支架治疗骨折的原理在于所谓“韧带牵拉复位”及外固定支架自身生物力学挣|生进行复位并持续维持，可克服桡骨背侧皮质粉碎性骨折端重叠移位，甚至嵌插以及桡骨短缩等不利于稳定的因素。
外固定支架包括超关节外围定支架(桥接外固定支架)和关节周围外固定支架(非桥接外围定支架)，应根据骨折具体类型和适应证决定选用哪种外固定支架。经皮穿针复位内固定可单独或联合外固定用于治疗桡骨远端骨折，主要适用于关节外骨折、闭合复位后早期出现再移位的骨折以及一些能闭合复位但无法依靠外固定维持位置的关节内骨折；也可作为一种有效的辅助措施配合外固定支架治疗，但容易造成骨折分离和延迟愈合。
随着小关节镜器械的发展和更新，腕关节镜技术已从普通检查技术扩展到兼有诊断和治疗的新技术。ChenE331于1979年首次报道应用关节镜作为腕关节疾患诊断工具，并介绍其手术入路。Whipple于1992年首次报道关节镜辅助下治疗桡骨远端关节内骨折。
关节镜辅助下复位内固定治疗桡骨远端骨折，可在光线充足和视线一定放大情况下精确评估关节面是否平整，克服难以发现骨折碎片旋转重叠的缺点，清除血肿及碎骨片，并及时发现和处理伴发的软组织损伤。
人工腕关节置换术主要用于腕关节严重创伤、关节僵硬和严重创伤性腕关节炎病人，可改善功能，提高生活质量。人工腕关节置换术兴起于20世纪60年代，发展到90年代已产生第4代关节假体，典型代表为Universal全腕关节。
该全腕关节假体以高密度聚乙烯为原材料，可降低表面张力和磨损速度，表现出较好的软组织平衡，更接近自然载荷传递，较之前几代假体的固定效果好。目前人工腕关节置换术临床应用时间较短，仍存在许多问题，如假体松动、肌腱损伤、假体脱位、假体磨损等，有待进一步远期观察。
骨或骨替代物移植治疗常用于桡骨远端严重粉碎性骨折、干骺端压缩、复位后存在骨缺损、关节面有下沉倾向病人，以及易引起内固定物松动而致骨折再移位或畸形愈合的严重骨质疏松病人。
为维持骨折复位，恢复关节面，骨或骨替代物移植治疗是必要的。桡骨髓内钉是近几年出现的一种新型内固定材料。但目前应用髓内钉治疗桡骨远端骨折的手术操作有一定难度，临床应用较少。
3 术后并发症
作为有创治疗，桡骨远端骨折手术治疗因植入物、手术技术等原因引起的并发症较多。术后常见并发症包括肌腱损伤、腕管综合征(CTS)、骨畸形愈合或不愈合、前臂筋膜室综合征、反射性交感神经营养不良(RSD)、腕关节慢性疼痛等。桡骨远端骨折手术治疗后肌腱与植入物长时间摩擦，可导致肌腱激惹、断裂。
一些研究显示，受桡骨远端骨折手术后水肿、血肿、骨内压力的影响，肌腱外源性滑膜营养受损，相对缺乏内源性血供，再加上骨折复位后肌腱在不平滑骨沟上经常磨擦，从而导致断裂。桡骨远端骨折常累及腕关节周围正中神经、尺神经、桡神经浅支，骨折块移位、局部组织充血、水肿和植入物置放均可造成腕管容量减少、腕管内压力增高，导致正中神经受压而出现腕管综合征临床症状。
桡骨干骺端至关节面均为粉碎性骨折病人手术中关节面塌陷、桡骨短缩未得以完全纠正，术后可出现复位丢失、畸形愈合；或因病人伴有骨质疏松等，螺钉很难有足够的把持力，从而引致内固定失败、关节面再移位，甚至骨不连和骨折延迟愈合。
前臂筋膜室综合征的临床特征为损伤区域外疼痛、正中神经支配区域感觉异常、掌侧前臂筋膜间室紧张等，被动伸指、伸腕可引起剧痛，筋膜室内压升高。尤其是快速、高能量所致骨与软组织严重损伤病人，局部广泛血肿、骨折块移位和压迫、腕及肘部过度屈曲均为潜在诱因。
桡骨远端骨折手术治疗后，可因钉道刺激、长期制动、缺乏主动活动或痛觉过敏、交感神经反射等因素造成反射性交感神经营养不良，表现为感觉过敏、疼痛、肿胀、手指皮肤色暗、多汗、皮温低，但关节活动不受限。
如果继续发展，可引起手及肩肘关节僵直。桡骨远端骨折手术治疗后腕关节慢性疼痛，绝大多数可归因于创伤后软组织(腕关节周围肌腱、鞘管、关节囊、韧带、TFCC等)慢性炎症。尺骨茎突基底骨折并有移位时可能伴TFCC损伤，造成腕关节尺侧慢性疼痛，手尺偏活动受限。
桡骨远端骨折手术治疗后，还可因进钉点刺激造成钉道感染、正中神经返支感觉异常；手术中软组织剥离大、暴露时间长，复位时牵引过度，使用止血带时间过长等，引起神经损伤及局部软组织缺血一再灌注损伤等。
3．1 骨折类型与并发症
AO分型是目前公认的较全面实用的骨折分型方法，对固定方式、手术方式及预后预测有重要指导意义。桡骨远端骨折中C型骨折(复杂关节内骨折)病人损伤严重，骨折复位需要更多时问，因此继发软组织肿胀及并发症发生率较高。
姜保国在探讨桡骨远端骨折手术治疗后腕关节功能影响因素时提出，C型骨折显著影响术后关节活动范围，而年龄、骨折复位指标(尺偏角、桡骨高度、掌倾角)和植入物类型等因素，均对疼痛产生与否无明显影响。
Bini等研究发现，背侧倾斜<10。、桡骨短缩<2 InlTl、桡偏>15。、下尺桡关节无脱位、关节面塌陷<2 mm时，即使没有达到解剖复位，也可获得比较好的结果；因此认为，临床处理较严重桡骨远端骨折时需谨慎对待，在保证骨折固定稳定的条件下不可过度追求解剖复位。我们在临床实践中也发现，桡骨远端骨折类型与手术操作时间呈正相关，操作时间也与术后感染、血管神经损伤、肌腱粘连等并发症相关。
3．2 手术切口与并发症
桡骨远端骨折手术人路的选择主要取决于骨折类型、骨折块移位方向及术后骨折稳定性。通常对桡骨远端骨折向背侧移位者选择背侧入路，向掌侧移位者选择掌侧人路；对桡骨远端复杂骨折，有时采取掌背侧联合入路。
目前临床上倾向于选择掌侧入路显露桡骨远端骨折并完成钢板内固定，该入路已成为桡骨远端骨折手术治疗的主要术式。临床实践证实，掌侧人路也适用于多数原始移位骨折和粉碎部位在背侧的骨折。
掌侧入路分为直接掌侧入路和桡骨远端Henry入路。Henry手术人路治疗桡骨远端骨折的疗效与直接掌侧入路相当，较之直接掌侧入路具有解剖简单、操作容易、旋前方肌修复良好、术后正中神经并发症发生率低等优点。
钮心刚等报道比较直接掌侧人路和Henry入路治疗桡骨远端骨折，建议优先选用Henry人路。背侧入路可在直视下施行骨折复位，但在桡骨背侧伸肌腱间隔之间沿纵行切口打开伸肌腱支持带，将拇长伸肌腱近侧和远侧提起和松解时易引发肌腱粘连和断裂。
Ruch等研究分析表明，接受掌侧入路治疗的桡骨远端骨折病人术后功能评分优于接受背侧人路治疗病人，且背侧入路病人术后更易发生骨折再移位和潜在的软组织并发症，如肌腱粘连、滑膜炎，甚至肌腱断裂。
Matschke等报道对305例桡骨远端骨折病人分别采用掌侧入路(266例)和背侧入路(39例)施行内固定，术后6个月、1年、2年分别作影像学评价和功能性评价，结果表明接受掌侧入路病人可取得更早、更好的功能恢复效果，但也会带来较高的并发症发生率(15％)；掌侧切口对正中神经的损伤是不容回避的问题(手术显露下尺桡关节时过度或长时间牵拉易造成正中神经损伤，术后一段时间内出现手指麻木等正中神经损伤症状)，2年后两者治疗效果评价无差异。
我们分析此研究结果。可能与掌侧入路样本量较大于背侧入路相关。掌背侧联合入路，则主要针对伴有更多软组织损伤的复杂桡骨远端骨折。
3．3 锁定、非锁定钢板内固定与并发症
生物力学研究显示，内固定技术可提供比外固定更牢固的把持力，尤其是对骨折碎片的固定更坚强；切开复位内固定的优势在于可良好显露骨折区域，通过解剖复位和可靠固定降低骨折畸形愈合率。桡骨远端钢板已由普通T形钢板发展至解剖型锁定钢板。
普通钢板螺钉很难有效固定骨质疏松性桡骨远端骨折、累及关节面的骨折、粉碎骨块多的骨折，且术中复位易造成松质骨块丢失并形成骨缺损，不能达到坚强内固定效果，早期功能锻炼易造成移位；同时，切开复位手术时软组织剥离较多，可破坏骨折断端血运，影响骨折愈合。
解剖型锁定钢板的特点：
①钢板系统构成的内固定支架作用即便未达到解剖塑形，一期复位仍可维持，同时提供良好的生物力学稳定性，在其力学范围内对抗载荷应力并经钢板将应力传递，从而降低复位二期丢失的危险性；
②不需完全剥离周围软组织，锁钉锁定在钢板上可降低对骨膜的压迫性损伤；
③对严重骨质疏松累及关节面的粉碎骨折，远端自锁螺钉可防止骨质疏松所致脱钉及骨折再移位，有利于骨折愈合。
近年关于解剖型锁定钢板系统用于桡骨远端骨折的报道日益增多，疗效满意，逐渐得到临床认可。术后病人可早期进行腕部功能锻炼，以加速腕关节肿胀消退和功能恢复，避免术后关节僵直、畸形愈合、肌腱粘连等并发症发生。
Anglen等报道分析桡骨远端骨折治疗效果、不良反应、并发症等并得出结论，锁定钢板与非锁定钢板内固定在疗效及并发症方面的差异并无统计学意义；解剖型锁定钢板治疗费用较普通钢板高，且需要积累手术操作经验，在临床治疗选择上有一定局限。
3．4 外固定支架能否减少肌腱、神经等软组织损伤
外固定支架包括超关节外固定支架和非桥接式外固定支架，其治疗桡骨远端骨折技术包括有限切开复位外固定支架固定和经皮穿针外固定支架固定。大量研究表明，部分严重骨质疏松、不稳定的关节内粉碎性桡骨远端骨折经外固定支架治疗可取得良好的远期疗效，与切开复位内固定相比可有效减少手术翻修率。
Hayes等研究证实，动力性外固定支架在桡骨远端不稳定骨折病人术后关节早期活动方面具有优势，但从远期功能及病人主观感觉方面评估并未显示明显差异。但Hove等报道显示，动力性外固定支架治疗桡骨远端不稳定骨折产生较高的钉道感染率。
崔壮等报道显示，桥式和非桥式外固定支架治疗桡骨远端骨折在术后手腕功能恢复速度和程度方面无明显差异，只是桥式外固定组针道感染率、神经损伤率均低于非桥式外固定组。
孟仪等报道应用Wristore腕关节外固定支架治疗C3型Colles骨折，该外固定支架可多方向调节并呈立体固定，经右架体背侧附属固定装置打人钢针后固定桡骨远端关节面，其跨关节设计在精准固定关节面粉碎骨折块的同时，可拉伸腕关节两侧，恢复关节面正常结构；术后4周可拆除掌骨固定部分，以便更好地实现早期腕关节功能锻炼，减少术后并发症发生。
但外固定支架固定技术因需长期制动影响功能锻炼，部分病人可能出现腕关节及手指僵硬，进针点刺激所致反射性交感神经营养不良和钉道感染。针对钢板与外固定支架治疗桡骨远端骨折的研究表明，切开复位钢板内固定和外固定支架固定远期功能疗效的差异并无统计学意义；外固定支架治疗具有更好的经济性，可有效减少桡骨远端开放性粉碎骨折病人局部肌腱、神经等软组织损伤，具有一定优势。
3．5 TFCC损伤和尺骨茎突骨折处理与并发症预防
有学者认为桡骨远端骨折治疗后，有时即使获得解剖形态恢复，仍可能存在腕关节活动度受限、手部力量下降和腕部疼痛不适等症状，主要原因可能是骨折并发的软组织功能修复不良。
谢仁国等报道采用腕关节镜辅助治疗桡骨远端骨折，并在关节镜下或切开直视下修复TFCC损伤或行稳定性重建手术，取得较好效果。
Caloia等研究发现，周月骨问韧带(SIJL)在稳定舟月骨之间关系中的作用非常重要，然而桡舟头韧带、舟多角韧带等也具有辅助稳定作用，因此SLIL轻微损伤对舟月骨间稳定影响不大，不需特殊处理。
临床上关于尺骨茎突基底固定和不固定到底对功能影响有多大，目前尚无定论。赵亮等在一项随访研究中报道尺骨茎突骨折及分型对桡骨远端骨折术后临床疗效的影响，但术后疗效与下尺桡关节稳定等中远期影响仍需进一步探讨。
腕关节局部解剖结构复杂，腕关节镜、MRI等检查虽可对腕关节周围软骨韧带损伤和尺骨茎突骨折作出明确诊断，但许多研究提示腕关节周围软组织损伤处理原则有待商榷。
3．6 骨缺损及骨质疏松处理
桡骨远端骨质为松质骨，骨折后常出现干骺端骨缺损和关节面塌陷，尤其是伴有骨质疏松的病人。应用自体骨或其他骨替代品进行植骨，可有效支撑关节面，预防塌陷，并促进骨折愈合。
自体骨具有良好的骨诱导性和传导性，但自体骨来源有限；异体骨费用较高，且有免疫排斥的缺点；此外，还有骨水泥、陶瓷骨、珊瑚性羟基磷灰石及生物活性玻璃等植入材料，组织工程化骨材料也已成为应用研究热点。
但有学者。认为，桡骨远端主要为松质骨结构，骨材料不宜填充过多；桡骨远端骨折植骨治疗仍存在一定争议。因此，对骨质疏松性桡骨远端骨折病人实施骨折复位和固定物置放操作时动作要轻柔精准，避免加重骨折移位和缺损。
在围手术期、骨折愈合期及功能康复期治疗骨质疏松症，可有效促进骨折愈合，预防不愈合或延迟愈合。预防和治疗骨缺损及骨质疏松时，应针对病人具体骨折类型及状况采取个体化治疗，提高内固定抓持力，降低内固定失败率。
3．7 腕管综合征预防及处理
桡骨远端骨折肿胀、骨折块位移、内固定置放等任何引起腕管内压力升高的因素，均可导致正中神经受压而产生一系列症状及体征。Lattmarm等报道在对桡骨远端骨折病人进行掌侧钢板固定时，无论术前是否存在与创伤相关的正中神经症状或与创伤无关的腕管综合征，均常规进行腕管松解。
然而，并无证据证明这一措施可有效降低腕管综合征发病率。对腕管综合征症状较轻病人，先予保守治疗；对症状严重或保守治疗无效病人，再行手术治疗。
马婧嵌等综合报道腕管综合征研究提示，桡骨远端骨折术后采用支具保护可有效缓解症状，对预防和治疗腕管综合征具有积极作用；对早期和症状轻微的腕管综合征病人进行保守治疗，可达到预期效果；如果病人腕关节症状严重且影响功能，可在确定骨折已愈合情况下行内固定物取出术，并作腕管切开减压术；在处理腕管综合征时，应积极消除病因，尽早消除炎症、水肿，改善局部营养，减轻神经损害。促进神经再生，防止肌肉萎缩，使神经功能、肌力等得到恢复。
4 结语
近代科技发展和骨折解剖学和生物力学研究不断深入，使得桡骨远端骨折手术治疗中对固定材料的选择增多。腕关节周围稳定结构(如TN2C)处理原则探讨和骨生结构形态重建研究提示，造成桡骨远端骨折术后并发症的因素呈多元性，目前尚无任何一种单一方法可处理全部桡骨远端骨折并避免术后并发症发生。
用最简单、最安全方法达到微创、解剖复位、相对稳定的内外固定，同时结合术后合理的康复计划，是预防桡骨远端骨折手术后并发症的关键。另外，外伤后致炎因子、免疫因素等对桡骨远端骨折术后并发症的影响也不容忽视，有待进一步研究。
来源：国际骨科学杂志2013年5月第34卷第3期