退变性腰椎管狭窄症(DLSS)是一种因腰椎中央椎管、神经根管、侧隐窝或椎间孔退行性改变，致使骨性结构和(或)纤维结构形态与容积发生异常，单一或多平面中一处或多处管腔内径出现狭窄而引起神经和血管等组织活动空间减小，并出现腰骶部或下肢疼痛的临床综合征，可伴有或不伴有腰腿痛。一般多发生于60～70岁老年人，发病率为1．7%～10%，女性多于男性。DLSS是老年人疼痛和影响生活质量的主要因素。
1 解剖分型及诊断
根据解剖类型，可将腰椎管狭窄分为中央型、侧方型和神经根管型。中央型腰椎管狭窄指椎问盘突出或黄韧带肥厚、上位椎体的下关节突增生所致狭窄；侧方型腰椎管狭窄指关节突增生或黄韧带肥厚所致硬膜囊外缘和椎弓根内缘之间区域的狭窄；神经根管型腰椎管狭窄指退变后破碎脱出的椎问盘、先天性椎弓根变短或峡部不连等因素引起的神经根管狭窄。
了解腰椎管狭窄的解剖分型，有助于理解硬膜囊及神经根受压原因及机制，对诊断、治疗方法的选择意义重大。影像学资料和电生理检查对诊断DLSS帮助很大。Yuksel等系统性回顾研究53例DLSS患者CT扫描图像资料，结果发现二维和三维图像重建能够提供CT平扫无法提供的解剖学信息，对腰椎退变和相关并发症的诊断非常有意义。
Secil等报道将21例腰椎管狭窄患者作为观察组，15例年龄相仿的正常人作为对照组，采用电针行椎板电刺激并记录腓肠肌运动电位，以检测椎管内马尾运动传导时间(CEMCT)，结果显示对照组右下肢CEMCT为1．45±0．65 ms，左下肢为1．35±0．68 ms，观察组右下肢CEMCT为3．59±1．07 ms，左下肢为3．49±1．07 ms，观察组比对照组明显延长(P<0．0001)。
这提示腰骶椎神经根因椎管狭窄受到局部慢性压迫，致使相应受压节段马尾神经发生脱髓鞘改变；因此认为，对于临床上不易诊断的腰椎管狭窄症，可采用椎板电刺激方法作出明确诊断。
2 非手术治疗
DLSS由机械性因素和(或)生物性因素发生改变引起。髓核退变导致的椎问隙塌陷、小关节增生、软组织折叠、骨赘形成，均会使硬膜囊和神经根空间减小，造成神经源性跛行和不同程度的腰背痛和腿痛。
DLSS临床症状通常随时间变化，但不会突然加剧。Kim等研究提示，腰椎管狭窄程度和椎间盘退变程度均与患者疼痛视觉模拟评分(VAS)和腰椎Oswestry功能障碍指数(ODI)结果无关。
DLSS症状严重程度的决定因素是患者对疼痛的敏感度。DLSS非手术治疗方法包括服用非类固醇类解热镇痛抗炎药、肌松剂，骨盆牵引、腰围保护、适当的治疗性训练等物理治疗，以及硬膜外类固醇注射等。相当多DLSS患者经卧床休息、理疗和药物治疗后症状缓解，多数患者症状可自限。
3 手术治疗
如果非手术治疗不成功，且患者神经功能损害持续或加剧，则推荐采用手术治疗。大多数情况下，对DLSS患者施行椎板切除减压术。近期报道的一项前瞻性随机试验研究表明，手术治疗DLSS患者在减轻疼痛、改善腰椎功能方面均优于非手术治疗。
Nath等报道经日本骨科协会(J()A)评分判断DLSS手术治疗后功能效果，结果发现手术治疗后疗效很好，术后无一例再次出现神经压迫症状。手术治疗的目的在于对受压迫马尾及神经根进行彻底减压，同时兼顾到脊柱骨性结构的稳定性和生物力学特性。
3．1 椎板切除减压术
早期治疗腰椎管狭窄症的标准方法为椎板切除减压术。Foulongne等近期报道对98例腰椎管狭窄症患者施行椎板切除减压术，5年随访研究显示49．5%患者腰椎功能结果改善。椎板切除减压术后脊柱抗扭转强度和刚性减少，这种减少与骨质本身的无机物密度有关，骨密度越低椎板减压术后脊柱抗扭转强度和刚性减少越明显，但与减压节段椎间盘退变无关。
全椎板切除后可破坏脊柱后方稳定性，椎体滑脱、严重硬膜外粘连等远期并发症发生率明显增加。近年临床上已较少应用全椎板广泛切除减压术，多采用选择性椎板开窗减压术、单侧或双侧部分椎板切除减压及椎板成形术，可保留脊柱后柱大部分骨和韧带的完整性，维持脊柱稳定性优于全椎板切除减压术。
Lauryssen等经尸体标本生物力学对比研究发现，与传统半椎板切除术相比，小关节部分切除后采用微创刨削器iO-Flex系统处理可提供更好的脊柱侧方结构和椎间孔减压效果，且没有过多地去除后方结构。
3．2 腰椎椎间融合术
临床上广泛应用腰椎椎问融合术治疗DLSS。Tumialan等回顾性研究102例平均年龄34岁(19～51岁)、曾接受单节段腰椎椎间融合术并经5年随访的军人患者，发现55%患者能完全恢复到无受限的正常军事训练中，高龄或高军衔患者的恢复率为84．8 %。
腰椎椎问融合术中多使用椎弓根钉棒辅助固定，但存在切口大、剥离广泛、手术时间长、出血多等弊端。Kim等报道对40例单节段DLSS患者施行后路腰椎椎间融合术(PLIF)联合棘突间融合器(IFD)固定，结果显示手术切口长度、肌肉剥离、手术时间、术中出血量均明显优于后路椎弓根螺钉固定术。
Kok等报道采用PLIF结合记忆合金脊柱系统固定治疗27例脊柱滑脱、腰椎管狭窄、退变性椎间盘疾病患者，2年随访结果显示ODI、36项简易健康调查问卷(SF-36)、VAS评分明显好转，临床效果优于文献报道中的其他固定装置。
3．3 椎弓根截骨性延长术
Kiapour等u60经8具尸体标本研究腰椎节段椎弓根截骨性延长术后腰椎运动变化，结果发现椎弓根截骨性延长术后腰椎总体运动和节段运动无显著变化，椎弓根完整和延长状态下的运动特征相似；脊柱模型有限元分析显示，椎弓根截骨性延长术后椎管横截面积和神经孔面积增大；结论认为，双侧经皮椎弓根截骨性延长术可扩大椎管和神经根孑L面积，基本不会影响到正常脊柱运动。
Mlyavykh等报道对19例有症状的DIGS患者(平均年龄60．9岁)腰椎1个或2个节段实施椎弓根截骨性延长术，12个月随访显示()1)I由52．3改善至28．1(P<()．(姒)1)，Zurich跛行问卷调查(ZCQ)之机体功能由2．7改善至1．8(P=0．0021)，12项简易健康调查问卷(SRl2)评分由27．0改善至37．9(P=0．0024)，站立时下肢VAS由7．2改善至2．7(P<0．0021)；平均椎管横截面积增大至1 15%。
3．4 微创减压和(或)内固定术
对于部分DLSS患者，微创减压术也是一种有效治疗方法。张功林等口83报道在微创减压术治疗腰椎管狭窄症基础上，采用经峡部人路行神经根减压术取得较满意效果。Mayer等报道对35例多节段DLSS患者实施微创减压术，随访结果显示疗效良好。
Surace MF等报道对37例平均64．3岁的腰椎管狭窄患者实施微创Aperius棘突间分离固定装置植入术，随访2～35个月(平均18个月)并经ODI、ZCQ、VAS临床效果评价提示，Aperius棘突间分离固定装置可作为传统减压手术的替代疗法。
van Meirhaeghe等报道对156例DLSS所致神经源性问歇性跛行患者施行微创经皮Aperius棘突间分离固定装置植入术，术后随访12个月发现临床疗效满意。wu等报道采用微创经椎问孔腰椎椎间融合术(MIS-TIIF)治疗65岁以上老年患者1或2个节段腰椎退变性疾病，随访显示临床疗效和影像学效果均满意。
wu等报道采用微创内镜椎间盘切除联合MIS～TLIF术治疗26例多节段DLSS伴滑脱患者，并与同期27例经常规PLIF治疗患者进行比较，随访结果提示微创内镜联合MIS-TIIF术切口小、对脊柱旁软组织损伤小、术中出血少、术后卧床时问少(P<0.05)，但手术时间和ODI与常规PUF相比无明显不同。
Palmer等报道采用单侧入路双侧减压微创技术治疗54例(77个节段)平均67岁腰椎管狭窄症患者，平均27个月(21～39个月)随访结果显示疗效非常满意，仅有1例患者接受腰椎融合术。
Papavero等报道对15例50～82岁(平均64岁)单节段退变性侧弯或退变性椎间盘疾病(无椎间不稳、神经受压)患者22根神经根施行显微镜下椎问孔外神经根减压松解术，旨在侧方减压神经根，避免节段间融合固定；术后3个月和1年分别进行随访检查，平均27个月随访结果显示。
修改版MacNab疗效评价标准为优45%，良23%，可14%，差18%，其中4例接受二次融合内固定术；微创减压手术对伴有单节段退变性侧弯的DLSS患者的禁忌证为责任节段侧弯>3()。，侧方滑移>6 ITLtn，术后持续腰背痛是术后最主要的不满意因素。
Pao等报道认为，微创减压术中行脊髓造影术是一种简单有效地精确定位狭窄部位、确定减压是否充分的方法，从而提高微创内镜椎板减压术(MEDL)治疗DLSS患者的疗效。
3．5 动态固定术
脊柱椎体问融合术后邻近节段椎体功能每年线性减少约0．6%，术后10年为原来的94%，术后再次手术的可能性在高龄、退变性疾病、多节段融合和男性患者中较高。随着对脊柱生理功能研究的不断深入，为了降低相邻节段病发生率，近年临床上采用保留脊柱运动的非融合技术即动态固定技术得到充分发展。
Coe等报道采用经椎弓根NFlex动态固定系统治疗65例DI。SS患者的多中心临床研究，随访2年结果显示VAS改善53%，()DI提高51%；结论认为，后路经椎弓根螺钉动态固定的NFlex系统对于缓解DLSS患者疼痛和改善功能有明显效果，该术式可能是有效替代DIGS患者坚强固定治疗的选择之一。
de lure等报道采用聚醚醚酮(PEEK)棒辅助腰椎后路融合术治疗30例腰椎退变性疾病，平均随访18个月显示临床结果和影像学结果均满意，认为半坚强固定系统可作为治疗腰椎退变性疾病的可行性选择之一。
动态固定系统中，腰椎棘突间动态固定装置的临床应用较为广泛。棘突间动态固定装置出现于20世纪90年代，用于腰椎退行性病变或运动节段动态固定，并可获得神经组织减压效果。
棘突间动态固定装置用于治疗腰椎问盘突出症、腰椎管狭窄症的近期疗效满意，可恢复椎间隙高度，保持一定椎问活动度，对植入节段椎问盘有一定的保护作用且短期相关并发症较少，可作为替代PLIF治疗DK较为安全有效的方法之一。
Yu等报道对多节段腰椎退变性疾病患者分别采用Dynesys动态固定器置人术(35例)和PI。IF(25例)并随访3年，末次随访时影像学和临床检查结果显示Dynesys动态固定器置入组患者手术节段和L～Sl总体运动保持得更好，两组椎间盘前缘高度均降低，椎间盘后缘高度均增加，但PLIF组更加明显；Dynesys置入组ODI、VAS明显改善，两组并发症发生率相同；因此认为，Dynesys动态固定器可替代PLIF治疗多节段腰椎退变性疾病。
李忠海等报道对18例双节段腰椎退行性疾病患者施行椎间融合联合(30flex动态固定手术，末次随访(6--30个月，平均12个月)时有4例(22%)患者复查MRI发现Coflex置入节段椎间盘信号较术前明显增强。Fabrizi等回顾性研究随机接受椎间辅助运动装置(DIAM)动态固定或后路Aperius动态固定器治疗的1575例DLSS患者，结果提示腰椎棘突问动态固定装置对一些可选择的DLSS病例是一种简单易行的有效治疗方法。
Ha等报道采用单节段减压、DIAM动态固定器置入治疗31例DLSS患者，随访2年发现置入节段椎间盘后缘高度、前凸角度、椎间孔横截面积及高度与术前比较无统计学意义，置人节段活动度与术前相比明显减少(P=0．02)，远、近节段活动度无明显减少；平均随访31．4个月显示临床疗效明显提高(P<o．001)。
结论认为，后路DIAM动态固定装置并未起到间接减压作用，但确实限制了置人节段的运动且未明显影响邻近节段活动范围，临床疗效确有改善。
Kim等报道采用X-stop动态固定装置治疗14例DLSS患者20个节段，术前术后影像学对比检查显示棘突间置入X-stop动态固定器，可有效地提高有神经源性跛行的DLSS患者腰椎椎间孑L高度和面积。
3．6 干细胞治疗
腰椎退变始于腰椎间盘退变，减慢或逆转腰椎间盘退变可能会成为理想的治疗DLRS的方法。近年干细胞技术在椎间盘退变治疗领域的应用研究，多集中在骨髓间充质干细胞(BMSC)作为种子细胞参与治疗方面。
Orozco等研究结果显示，将自体扩增的BMSC移植入髓核治疗椎间盘退变具有可行性和安全性，临床疗效确切。然而如何提纯BMSC，控制其增殖分化，避免肿瘤形成，如何避免BMSC移植后可能出现的椎体后方或位置不确定的骨赘形成等并发症，均有待于对BMSC细胞学特点及分化路径展开更深入的研究。
4 术中和术后常见并发症
DLSS手术治疗减压时硬膜囊损伤为常见并发症。Takahashi等回顾性分析1014例腰椎手术患者，发现术中意外致使硬膜囊撕裂或损伤概率为4%，其中椎间盘突出患者占2%，腰椎管狭窄不伴有退变性滑脱患者占1．8%，腰椎管狭窄伴有退变性滑脱患者占9%，腰椎管狭窄伴有小关节突囊肿患者占18．2%。
硬膜囊撕裂概率在退变性滑脱节段或小关节突囊肿节段明显高于其他疾患节段；偶发硬膜囊撕裂的部位为上位椎板下缘、下位椎板上缘、椎问盘突出层面、小关节内侧黄韧带增生处；意外硬膜囊损伤高发因素为女性、高龄、退变性腰椎滑脱症、小关节突囊肿等。
DLSS多发于老年患者，术后静脉血栓形成十分多见。Yoshioka等对照性研究择期脊柱外科手术后静脉血栓形成，340例患者按手术方式分为非融合后路减压组(组1，腰椎管狭窄症79例)、融合内固定组(组2，腰椎或下胸椎退变性疾病90例)、后路减压或融合内固定组(组3，颈椎退变性疾病89例)和椎体全部或部分切除固定组(组4，脊柱肿瘤82例)，术后7～10 d对所有患者作深静脉血栓和肺血栓检查并评估相关风险性。
结果显示深静脉血栓发生率在组1为15．2%，组2为13．3%，组3为4．5%，组4为22%；10例发生肺血栓(2．9%，2例有症状，8例无症状)，其中6例未发生深静脉血栓；肺血栓形成患者中60%未发生深静脉血栓；结论认为，脊柱肿瘤手术、神经功能受损、高龄是深静脉血栓高发因素，对有深静脉血栓高发因素患者也需要检查肺血栓。
Kim等经前瞻性队列研究分析接受过单一节段腰椎棘突问撑开器置入治疗的39例腰椎管狭窄伴神经源性跛行患者，双能X线吸收检测(DXA)、CT扫描、X线检查结果显示退变性腰椎滑脱与腰椎棘突间撑开器置人术后棘突骨折发生密切相关；骨密度降低可增加棘突骨折发生概率，伴有骨质疏松患者发生棘突骨折概率相对较低。
Hoff等研究认为，动态固定植人物移位与其不能有足够强度对抗剪切应力有关；负荷转移可能会引起动态固定节段及其邻近节段的退变加速，尤其是在混合固定区域。
Rihn等在一项脊柱疾患疗效研究测验(SPORT)中对比分析体重指数(BMI)<30的373例腰椎管狭窄症患者和376例退变性滑脱患者，以及BMI≥30的261例腰椎管狭窄症患者和225例退变性滑脱患者术后随访4年的临床结果，发现肥胖不会影响腰椎管狭窄症患者手术治疗效果，但使退变性滑脱患者手术后感染率增加，SF-36评分与术前相比增加不明显。
Radcliff等报道对413例接受腰椎管狭窄手术治疗患者进行4年随访，结果发现54例(13%)发生再次手术，再手术节段平均分布于原手术节段和其邻近节段；与非融合技术相比，腰椎融合和器械固定与术后再次手术无关；术后再次手术的唯一风险因素为术前症状持续时问>12个月，术后再次手术可能与腰椎退变性疾病自然病程有关。
Rihn等报道则提示，肥胖使DLSS伴滑脱患者术后再手术率增加。Duncan等回顾性分析1 16例经腰椎间孔椎体间融合术患者采用单侧固定和双侧固定的融合器移位情况，随访结果发现单侧固定组46例中有11例(23%)发生融合器移位，双侧固定组56例中有6例(11%)发生融合器移位；因此认为，单侧固定不能提供足够的稳定，以阻止腰椎间孔椎体问融合手术后融合器移位发生。
国际骨科学杂志2013年5月第34卷第3期