炎症性肠病的诊治——2013中国南方炎症性肠病医患论坛会议报告
发布时间:[2013.08.05] 点击:722次
7月6日，2013中国南方炎症性肠病医患论坛在广州召开。本次会议由南方炎症性肠病医患论坛组委会主办，来自全国各地的300余名医师与160余名患者共同参会。本次论坛紧贴临床实践，首次以病例汇报分析为主线，发挥多学科综合力量，提高对炎症性肠病的诊疗水平。此外，论坛特邀炎症性肠病患者及家属亲临现场参与互动交流，构建融洽的医患合作信任关系，以达到维护病人健康、促进学科发展的目的。这一形式的论坛成功召开并受到了与会代表与患者的好评。论坛就以下学术问题进行了讨论。
1 超声内镜在IBD诊断与鉴别诊断中的作用
南方医院郭文教授长期从事超声内镜检查，介绍如何通过超声内镜为 IBD的诊断和鉴别诊断提供线索。溃疡性结肠炎(UC)，由于病变较表浅，超声下显示管壁层次结构清晰可变，病变以黏膜层改变为主，呈现连续、对称、均匀的肠壁增厚，回声增强。克罗恩病(CD)为透壁性炎症，超声内镜下见溃疡处管壁黏膜层缺失，其旁管壁增厚，层次结构清晰，以黏膜下层增厚为主，回声增强。肠结核(TB) 为结核杆菌感染引起的累及肠壁全层增殖性肉芽肿性病变，在超声内镜下肠管壁呈环形增厚，层次结构可辨，以黏膜层增厚为主，回声增强，黏膜下层变薄、模糊或缺失。肠型淋巴瘤在超声内镜下可见病变处肠壁弥漫性增厚，各层次间界限模糊不清，结构消失，可见弥漫的低回声影，部分可突破管壁浆膜层。
2 从病理活检谈IBD的诊断线索
南方医科大学南方医院张亚历教授，作为一名有着扎实病理学功底的消化内科专家，就炎症性肠病的病理特点等问题展开报告。
张教授结合临床病例指出：从疾病的病理学特征入手可以发现诊断线索。例如溃疡性结肠炎主要以黏膜慢性弥漫性炎症性病变为主，包括黏膜表面呈绒毛状外观、黏膜间质炎细胞弥漫浸润、隐窝腺体萎缩、杯状细胞减少、上皮不典型增生等多种病理学特点。其中，隐窝脓肿是黏膜病变的重要特点。而克罗恩病是以肠壁全层慢性增殖性炎症为主要病理表现，其特点为黏膜病变轻而黏膜下病变重（黏膜与黏膜下不对称炎症）。黏膜下层明显增厚，淋巴大量细胞聚集，病变中以散在孤立、不相融合的上皮样肉芽肿病变为主，无干酪样坏死，朗罕氏巨细胞少见。CD 肉芽肿直径较小、数量少，即使是2或 3个邻近的肉芽肿一般不会发生融合。肠结核典型病变为肠壁结核肉芽肿伴干酪性坏死，周围有类上皮细胞、朗罕细胞和淋巴细胞浸润。肉芽肿常分布在黏膜固有层且数量多、直径大，上皮样肉芽肿巨大融合提示为结核。郎罕巨细胞，抗酸染色阳性提示结核。
3 肠道溃疡的诊断要点
广东省人民医院沙卫红教授就克罗恩病、肠结核、阿米巴肠病、肠白塞病、原发性结肠淋巴瘤等多种肠道溃疡性疾病的鉴别及诊断思路作了专题报告。
报告中，沙教授结合一例肠结核患者诊疗过程，对多种肠道溃疡性疾病的鉴别诊断进行总结如下：克罗恩病的病理特点为非连续性或节段性病变、铺路石样表现或纵行溃疡、全壁性炎症病变、黏膜下层非干酪样肉芽肿、多有裂沟或瘘管形成；肠结核镜下典型的溃疡呈环状分布，可融合成环周巨大溃疡，但融合后的溃疡仍呈环形，溃疡之间必有正常黏膜存在。血行播散所致的肠结核，全结肠可出现为数众多的溃疡，而经肠途径感染者，一般仅累及回盲瓣及其附近肠管。所有的肠结核中，回盲瓣的累及率超过90%；阿米巴肠病起病缓慢，中毒症状较轻，反复发作。典型的阿米巴痢疾大便量中等，粪质较多，腥臭，血性黏液样便，呈果酱样。粪便检查可找到溶组织内阿米巴滋养体或包囊。内镜下可见大小不等的散在溃疡，中心区有渗出，边缘整齐，周围有时可见一圈红晕，溃疡间黏膜正常，溃疡边缘部分涂片及活检可见滋养体。抗阿米巴治疗有效；肠白塞病内镜下可见回盲部溃疡，回末及结肠其它部位亦可累及。溃疡基底部常常可见到增生病变而呈现高低不平的症状，可呈深掘样并侵犯肌层血管，引发下消化道出血。溃疡周边呈虫蚀样改变，易误诊为恶性溃疡；原发性结肠淋巴瘤起源于结肠黏膜固有层或黏膜下层的淋巴组织，常在黏膜固有层或黏膜下层沿器官长轴生长，再向腔内、腔外侵犯，病变早期范围即可广泛或多发。病理分型包括浸润型、肿块型、溃疡型和混合型。内镜下病变界限欠清，经常表现为一般的炎症及糜烂。由于活检多不能深及黏膜下，故病理活检阳性率低。肿瘤可向腔外组织浸润，内镜难以诊断。
南方医科大学南方医院姜泊教授、广州医学院附属市一医院聂玉强教授和与会者分享了自己关于肠道溃疡性疾病诊断思路的宝贵经验：怀疑感染性疾病时，要积极寻找病原菌；怀疑肿瘤性疾病时，骨髓穿刺活检与PET-CT可提供帮助与证据；大片黏膜剥离活检可提高活检的阳性率；超声內镜有助于确定范围和深度，发现腹腔内肿块或脓肿；小肠镜与胶囊內镜可帮助了解小肠病变范围；CTE可提供肠壁及周围结构的情况；诊断性治疗要正规与足量疗程。
4 结核感染T细胞斑点实验（T-SPOT.TB）
北京大学第一医院王化虹教授、南方医院朱薇教授指出，T-SPOT.TB的应用在鉴别肠结核与其他肠道溃疡性疾病过程中具有显著意义。
应用传统方法诊断肠结核的缺点主要包括：结核杆菌培养耗时太长，而PPD试验对肠结核的敏感性和特异性均较低。T-SPOT.TB原理：结核感染者体内存在特异的效应T淋巴细胞，效应T淋巴细胞再次受到结核抗原刺激时会分泌多种细胞因（IFN-γ）。由于效应T细胞存活时间很短，而且具有特异性，因此可以作为机体是否正处于被感染的指标，无论是否有临床症状。根据国内1163患者的临床数据，其灵敏度为95.3%；特异性为94.1%；准确性为94.8%；阳性预测值为95.4%；阴性预测值为93.9%。其优点为特异性好，不受卡介苗接种和环境分支杆菌的影响；灵敏度高，受个体免疫功能低下影响小；快速，24小时可以出结果。阴性结果提示患者可能不含针对结核杆菌的效应T淋巴细胞，也就可以基本排除结核感染。
5 IBD与淋巴瘤的鉴别
南方医院病理科申洪教授结合一例EUS诊断考虑淋巴瘤，而常规活检及CT检查提示良性病变的病例，提出大块黏膜剥离活检的重要性并介绍了免疫组化技术在淋巴瘤诊断中的原理及应用。
广州第一医院王红教授从CD、淋巴瘤及肠结核的临床表现、内镜表现、超声肠镜、CTE及免疫组化等方面介绍了如何对三者进行鉴别，强调要结合患者临床表现、超声内镜、CTE及免疫组化各项检查结果以鉴别CD、淋巴瘤和结核。
6 IBD与癌的鉴别
南方医院刘思德教授根据一例24岁青年，仅CA-125升高，其余检查胃镜、PET-CT、淋巴结穿刺均提示良性病变，最终通过大块黏膜剥离活检找到少量癌细胞的病例，强调了不能放掉临床上任何一个信息，同时指出大块黏膜剥离活检为确诊疾病提供最为直接的证据，在临床上诊断不清楚时可积极采用。
浙江大学医学院附属第一医院陈春晓教授点评了该病例并指出：大肠癌在内镜下可表明为溃疡、肿块等不同形态，通常通过活检可确诊，但有些特殊类型癌，如硬戒细胞癌，常规粘膜活检阳性率较低。大块粘膜剥离活检可获取大块组织进行组织病理学检查和免疫组化染色，可明显提高这类癌的确诊率，为IBD的鉴别诊断提供依据。
7 IBD与继发感染
首先汇报病例：青年男性，临床表现为反复出现的小肠梗阻；小肠镜发现空肠多发溃疡狭窄病变，疑为克罗恩病2年，使用激素及美沙拉嗪治疗1年，高热半年。病情进行性加重，出现寒颤、高热、三系减少、反复血便、休克，抗生素及激素治疗效果不明显；PET-CT示肝脾弥漫性高代谢灶并腹腔多发淋巴结肿大疑为淋巴瘤；最终肝穿组织和小肠镜活检提示克罗恩病伴组织胞浆病病原体感染，经抗真菌治疗后症状迅速缓解，目前患者情况良好。
南方医院病理科邓永建教授介绍了组织胞浆菌病的组织学形态，指出六铵银染色、PAS等染色及找到组织胞浆菌病病原体可帮助确诊该疾病。刘占举、陈春晓等教授高度赞扬了张亚历教授决不放弃病人，最终让病人受益，并指出多学科合作对疾病诊断的必要性。
8 食管克罗恩病、小肠克罗恩病的诊断
珠江医院宋卫生教授、南方医院王新颖副教授结合2012年炎症性肠病诊断与治疗的共识意见及最新研究成果，分别介绍了食管克罗恩病、小肠克罗恩病的诊断流程。南方医院许乙凯教授详细介绍了CTE在克罗恩病诊断中的应用及使用方法。
几位教授就食管克罗恩病、反流性食管炎、食管癌、食管白塞氏病等食管相关溃疡性疾病的鉴别诊断分享了自己的经验。发生于食管的克罗恩病称食管克罗恩病，可伴或不伴下消化道病变。临床上主要表现为吞咽困难或胸骨后疼痛，有肠道病变者有腹痛、腹泻等表现。内镜可见食管中上段溃疡，可表现为环形溃疡、纵行溃疡、鹅口疮样溃疡及火山口样溃疡等。超声内镜提示管壁全层增厚，以黏膜下层增厚为主。病理特点为黏膜层正常或萎缩（无淋巴细胞浸润），黏膜下层淋巴细胞聚集、炎性增厚，可见裂隙状溃疡等。反流性食管炎内镜下呈黏膜片状浅溃疡，充血水肿明显，覆浅白苔，边界清晰，血管舒缩好。病理可见以淋巴细胞浸润为主的慢性炎症改变，可见少量炎性肉芽组织增生，细胞无明显异型性。溃疡型食管癌溃疡底部被覆污苔，溃疡边缘隆起明显，边缘不齐，局部虫蚀样改变，食管腔狭窄，FICE染色及放大观察提示病变处血管网消失。病理可见鳞状细胞癌巢，癌细胞大小不等，核大深染，排列紊乱，极向消失。食管白塞氏病内镜下溃疡底部被覆白苔，溃疡边缘界限清楚，碘染后不着色。病理可见黏膜呈慢性炎症，腺体萎缩，有多量淋巴细胞增生浸润，淋巴细胞大小较一致，无明显的生发中心特征，腺体未见明显的异型性。
他们还介绍了食管克罗恩病的治疗流程。在食管克罗恩病的发病初期，可先行抑酸治疗，辅以黏膜保护剂的诊断性治疗，在根据治疗效果决定是否调整治疗方案。如考虑克罗恩病，应尽早开始激素治疗。合并食管梗阻、穿孔、内瘘或者癌变者行外科治疗。
9 UC的规范化治疗
南昌大学一附院消化内科吕农华教授、中山大学附属第一医院何瑶教授介绍了活动期UC的治疗原则：即在病情全面评估的基础上，根据病情活动性的严重程度和病变累及的范围制定治疗方案，并根据患者对治疗的反应及药物耐受随时调整治疗方案。
几位教授指出针对广泛结肠型的UC患者，5-ASA口服+灌肠的疗效大于单纯5-ASA口服，如若5-ASA+灌肠无效，可采用激素治疗。并指出英夫利西单抗（IFX）的使用时机：当激素和免疫抑制剂治疗无效或激素依赖或不能耐受上述药物治疗时，可以考虑IFX治疗。另外，根据UC的严重程度、病变累及范围给出治疗方法：详见下表。
注：5-ASA指偶氮磺吡啶(SASP)或5-ASA制剂；GCS指糖皮质类固醇激素。
深圳市人民医院王立生教授比较了UC“step-up”和“top-down”方案的优缺点：step-up优势：（1）经济，（2）减少不良反应风险；缺点：粘膜愈合率低。Early top-down优势：（1）快速临床应答，可以改变自然病程，（2）激素豁免反应，（3）改善生活质量，促进粘膜愈合，减少外科手术率。王教授强调了应从传统治疗转向现代治疗，即：除了控制症状外，还需达到完全的粘膜愈合、无激素维持，减少长期并发症等，指出：在UC病程中早期应用英夫利昔单抗（类克）有可能达到上述目标，类克应该作为拟行结肠手术的另外选择。
10 IBD并发症的处理
中山大学六院兰平教授、南方医院薛琪教授介绍了IBD肠道狭窄的治疗时机和治疗方法：除大出血外，克罗恩病其它并发症都可经充分的术前准备后再施行手术治疗。克罗恩病很少伴发急性穿孔，在有感染、形成脓肿的情况下宜先行引流控制感染，再行确定性手术。围手术期给予营养支持，除有肠梗阻外，给予肠内营养。以腹腔镜手术为首选手术方式。
南方医院吴承堂教授、李胜龙介绍了克罗恩病并发肠瘘及肛周病变的处理方法。克罗恩病合并肛周病变首先需要明确克罗恩病的分期。如处于活动期，炎症与溃疡明显，则以药物治疗为主，常规药物辅助局部外用药物、坐浴及灌肠等。急性感染形成肛周脓肿成脓者切开引流，肛瘘则不宜手术治疗；如处于静止期，炎症与溃疡不明显，低位单纯性肛瘘可手术治疗，复发性和复杂性肛瘘则要慎重处理。
11 阑尾开口炎
中南大学湘雅医院冷爱民教授介绍了阑尾开口炎的定义：阑尾开口周围，黏膜可见片状红斑、充血、糜烂或浅溃疡，组织学检查具备以下之一：炎性细胞浸润、隐窝炎或隐窝脓肿。冷教授强调：阑尾口区域非连续性病变与直肠炎性病变同时存在的大肠两端病变现象只有在UC患者中出现，这种现象对非全结肠型UC初发病例的诊断具有非常重要意义。此外，阑尾开口炎可能是溃疡性结肠炎疾病活动的一个指标，与普通远端型UC相似，远端溃疡性结肠炎合并阑尾开口炎的病程比较缓和，预后较好。根据循证医学的结果，冷教授指出经阑尾残端置管给药的方法使许多难治性或重症溃疡性结肠炎病人得到有效地治疗, 避免了创伤大、并发症多的全大肠切除手术治疗。
12 激素依赖的UC治疗
广州医学院附属二院林漫鹏教授向医生、患者及患者家属详细介绍了激素依赖性UC的定义，即：1）虽能保持疾病缓解，但激素治疗3个月后，泼尼松（强的松）不能减量至10mg/d。 2）激素停药后3个月内复发。介绍了UC的现代治疗目的及治疗原则：尽快控制发作(诱导缓解)、不用激素维持缓解、促进内镜下黏膜愈合、降低住院率和手术率。
13 抗结核试验性治疗
南方医院姚永莉教授介绍了抗结核试验性治疗的方法、疗程及疗效评价。抗结核试验治疗2-4周症状明显改善，并于2-3个月后肠镜复查病变痊愈或明显好转，可做出肠结核的临床诊断。有手术指证者行手术探查，绝大多数肠结核可在病变肠段或（及）肠系膜淋巴结病理组织学检查中发现干酪样坏死性肉芽肿而获病理确诊。
14 IBD患者饮食上有什么需要注意的？IBD患者可以怀孕吗？
南方医院李明松教授指出：IBD患者饮食总原则：（1）高热量（2）高蛋白（3）高维生素（4）少刺激（5）少渣。饮食的四大禁忌：（1）粗纤维食物（2）海鲜及鲜牛奶和奶制品（3）刺激性食物（4）油腻食物。
（1）IBD患者可以怀孕。（2）存在早产和出生低体重婴儿的风险。（3）尽可能在静止期怀孕。IBD患者生育能力（1）静止期生育能力与普通人群相似。（2）活动期生育能力下降，尤其是女性。（3）回肠袋-肛门吻合术患者不孕率升高。
15 IBD患者并发呼吸系统等疾病风险增加。
同济大学刘占举教授指出：IBD患者呼吸系统症状（如咳嗽咳痰、喘息、呼吸困难）的发生频率较正常人高，可有气体贮留、毛玻璃浑浊、肺囊肿等临床改变。因此，胸部CT、胸片有阳性发现的病人不一定全是结核病。并且CD患者较正常人患上消化道肿瘤、肺癌、泌尿系肿瘤及皮肤癌的风险增大。而溃疡性结肠炎患者罹患肝脏-胆道系统肿瘤及白血病风险增加，而罹患肺癌风险减少。
16 类克（英夫利昔单抗）这种药物会不会耐药？如果发生耐药怎样处理？
四川大学华西医院欧阳钦教授详细介绍了英夫利昔单抗（IFX）的作用原理、副作用、产生抗IFX抗体后疗效下降的解决方法。欧阳钦指出有25-40%最初从注射IFX获益的患者，在维持治疗时发生不良事件或者对IFX失去响应。抗IFX抗体及自身抗体（如ANA、anti-DNA抗体等）的产生是IFX失效的主要原因。药物代谢的个体差异可能导致IFX失去响应，吸烟也是IFX失效的危险因素。最近的一项回顾性研究，在180例使用英夫利昔单抗病人中，有83例患者被检测出含有抗IFX抗体。而在英夫利昔单抗的维持治疗中，有2/3的取得临床缓解的病人抗IFX抗体在第4次（中位3-5）注射后消失。与此相反，在未取得临床缓解的病人中抗IFX抗体持续存在。有部分病人抗IFX抗体可持续4年之久。因此，对未取得临床临床响应或抗-IFX抗体阳性的患者，终止注射IFX是明智的选择，而换用其他抗TNF-a单抗是目前挽救IFX失效最有效的方法，对40-60%IFX失效的病人有效。
来源：医学论坛网