作者：杨关山,李迎侠,黄嘉莉 作者单位：725000 陕西 安康，安康市中医医院儿一科(杨关山);710003 西安，西安市中心医院儿科(李迎侠，黄嘉莉)
【摘要】目的观察中西医结合治疗小儿哮喘的疗效。方法将270例哮喘患儿随机分为观察组和对照组，对照组按GINA方案给予舒利迭(沙美特罗/氟替卡松)治疗，观察组在GINA方案治疗的基础上联合中药儿喘方，总疗程1.5～2年。观察两组治疗前后总有效率、急性期及缓解期各临床疗效指标变化。结果 观察组总有效率90.37%(122/135)，对照组总有效率86.66%(117/135)，两组比较差异无统计学意义(P>0.05);在改善急性期疗效指标咳嗽、咯痰、喘息、肺部哮鸣音方面，两组比较差异有统计学意义(P<0.01);在改善缓解期疗效指标肺功能、减少感冒次数及减少复发方面，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。结论 舒利迭(沙美特罗/氟替卡松)联合中药儿喘方治疗小儿哮喘能改善哮喘患儿的临床症状、体征，并具有较好的远期疗效。
【关键词】 哮喘/中西医结合疗法; 舒利迭/治疗应用; 儿喘方/治疗应用; 儿童
支气管哮喘是小儿时期最常见的慢性呼吸系统疾病之一。近年来儿童哮喘的患病率在国内以及全球均呈上升趋势[1]。哮喘的反复发作给患儿、家庭和社会经济造成了严重影响，已成为严重的公众卫生问题而引起了世界各国的极大关注[2]。中国近年通过积极推广《全球哮喘防治创议》(global initiative for asthma，GINA)方案，使儿童哮喘的防治迈上了一个新台阶。对于儿童哮喘的治疗，目前主张以吸入糖皮质激素为主的综合治疗[3]。舒利迭(沙美特罗/氟替卡松)为吸入性糖皮质激素和迅速起效的长效β2受体激动剂的复方制剂，既具有气道抗炎作用，同时可以有效改善哮喘症状，是治疗儿童哮喘的重要药物。本科通过多年临床实践，在使用舒利迭的基础上，加用自拟中药儿喘方，取得了显著的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
共观察患儿270例，均为200705/201006安康市中医医院儿科住院或门诊患儿，其中男148例，女122例;平均年龄(7.2±2.7)岁;病程3个月至4年，按1∶1比例将患儿就诊顺序编号分为单双号两组，舒利迭联合中药儿喘方观察组(观察组)135例，其中男69例，女66例，年龄(7.3±2.6)岁;平均病程(1.8±0.5)d;哮喘程度分级轻度63例、中度61例、重度12例。单用舒利迭观察组(对照组)135例，其中男72例，女63例;年龄(6.9±2.9)岁;平均病程(1.9±0.4)d;哮喘程度分级轻度65例，中度59例，重度11例。两组疗程均1.5～2年，平均1年8个月。两组在性别、年龄、平均病程、病情严重程度上差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 诊断标准
所有病例均符合中华医学会儿科学分会呼吸学组2008年修订的《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》中儿童哮喘的诊断标准[4]。
1.3 纳入标准
(1)符合儿童支气管哮喘的诊断标准，实验前未使用哮喘药物治疗;(2)年龄>5岁;(3)知情同意，自愿受试并签署知情同意书者。
1.4 排除标准
(1)合并有心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病患儿;(2)对舒利迭或试验用药中已知中药成分过敏者;(3)科研依从性差，未按规定服药，无法判断疗效和资料不全等影响疗效的患儿;(4)根据医生判断，容易造成失访者。
1.5 治疗方法
两组均根据GINA方案指导治疗，包括舒利迭(英国葛兰素史克公司，每一吸含沙美特罗50 μg和丙酸氟替卡松100 μg)吸入并根据病情进行降级或升级治疗，急性期给予万托林或万托林加布地奈德泵吸5～7 d，有感染者按需给予抗感染治疗，起始治疗加用孟鲁斯特纳(顺尔宁，杭州默沙东公司)3～6个月。观察组在此基础上，加用中医辨证进行中西医结合治疗。中药采用本科自拟协定处方，急性期：寒哮用儿喘1号方(麻黄、桂枝、细辛、干姜、半夏、小白芥子、苏子、莱菔子、白芍、五味子、杏仁、茯苓、款冬花)。热哮用儿喘2号方(麻黄、黄芩、杏仁、前胡;葶苈子、苏子、桑白皮、射干、瓜蒌皮、川贝、天竺黄、丹参、地龙、白果)。肺实肾虚用儿喘3号方(山茱萸、熟地、补骨脂、怀山药、茯苓、款冬花、紫菀、半夏、细辛、五味子、麻黄、射干)。缓解期：肺脾气虚用儿喘4号方(人参、五味子、茯苓、白术、黄芪、防风、百部、橘红、乌梅)。脾肾阳虚用儿喘5号方(附子、肉桂、山茱萸、熟地黄、仙灵脾、怀山药、蛤蚧、茯苓、胡桃肉、五味子、银杏)。脾肾阴虚用儿喘6号方(麦门冬、百合、五味子、山茱萸、熟地黄、枸杞子、怀山药、丹皮)。每日1剂，水煎80～150 mL，分3～4次服用(药物剂量按年龄、体质酌情增减)。急性期治疗7～10 d，缓解期先行治疗30 d，后每季度治疗10 d。
1.6 疗效判定标准
中医参照中医病证诊断疗效标准[5]制定。根据中医证侯评分，以积分改善率为标准来判定综合疗效。积分改善率=治疗前总积分-治疗后总积分/治疗前总积分×100%;西医根据2008年中华医学会儿科学分会呼吸学组修订的《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》[4]及GINA[3]、ACT[6]评分办法相关内容制定。
1.7 统计学方法
应用SPSS 11.0统计软件进行统计处理，计量资料采用x-±s表示，组间比较用t检验，率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 急性期临床症状及各项指标比较
见表1。表1 两组急性期症状平均缓解时间、积分改善率、肺功能指标治疗后比较表1结果显示，两组临床症状及各项指标改善情况比较，差异有统计学意义(P<0.01)。
2.2 缓解期ACT评分、PEF改善率情况比较
见表2。表2 两组缓解期ACT评分、PEF、感冒次数、哮喘复发次数比较表2结果显示，ACT评分及PEF改善率在治疗的各个阶段差异均有统计学意义(P<0.01)，且随着治疗时间的推移差异更明显。两组在感冒次数、哮喘复发次数方面差异有统计学意义(均P<0.01)。
2.3 两组患儿总有效率比较
见表3表3 两组总有效率比较表3结果显示，两组在总有效率方面差异无统计学意义(P>0.05)。
3 讨论
现代医学认为，支气管哮喘是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等)和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾患，以反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽为主要症状，常在夜间和(或)清晨发作或加剧[3]，支气管哮喘患者的支气管存在3个方面的问题：第一，支气管黏膜存在慢性炎症，通常为变态反应性炎症(allergic inflammation)，这是哮喘的基本病变;第二，慢性炎症引起的支气管高反应性(bronchial hyperresponsiveness，BHR);第三，受到外界刺激后发生大小气道的可逆性的广泛气流受限，这种气流受限在部分患者不能完全逆转。吸入糖皮质激素可以有效抑制气道炎症反应，阻止气道重塑[6]。长效β2激动剂(LABA)具有解除支气管平滑肌痉挛、增强纤毛运动与黏液清除、减少渗出、减轻气道水肿、降低气道高反应性等作用。多项基础研究均显示吸入性糖皮质激素和LABA二者具有明显的协同作用[7]。沙美特罗/替卡松是一种新型复合干粉吸入剂，含有沙美特罗、丙酸氟替卡松两种成分，沙美特罗结构为一条能与受体外点结合的长链，为一种选择性的长效(12 h)β2肾上腺素受体激动剂。与推荐剂量传统的短效β2激动剂相比，沙美特罗的药理特性可提供更有效的针对组胺诱导的支气管收缩的保护作用，并产生至少持续12 h的更持久的支气管扩张作用。体外试验表明沙美特罗可抑制人肺部肥大细胞介质(如组胺、白三烯和前列腺素D2)的释放，是强有力的长效抑制剂。丙酸氟替卡松具有强大的抗炎作用，可抑制多种参与哮喘发病的炎症细胞介质产生和释放，和沙美特罗联合应用有较强的互补协调效应。
传统中医理论认为，哮喘多归属中医学“哮”“喘”“哮喘”“痰饮”“上气”等病证范畴。本病的发病机制，主要在于痰饮久伏，遇到诱因，一触即发，反复不已[8]。急性发作阶段，应分辨寒热虚实、寒热夹杂而随证施治。治疗上急性期应“攻邪以治其标，治肺为主”，分别给予温肺散寒，化痰定喘;清肺涤痰，止咳平喘;泻肺补肾，标本兼顾之法。哮喘发作控制后，进入缓解期。治疗上“以扶正气为主”，分别给予健脾益气，补肺固表;健脾温肾，固摄纳气;养阴清热，补益肺肾之法。重点在于健脾、益肺、补肾，调其脏腑功能，去其生痰之因，以冀减轻和制止发作，逐步达到控制目的。
本研究结果表明，舒利迭联合中药儿喘方治疗儿童哮喘在急性期可以快速改善咳嗽、咯痰、喘息的症状，其疗效优于对照组，说明中医药在对症治疗中，尤其是止咳化痰平喘方面有独特的疗效。而在缓解期，合用中药儿喘方在改善患儿肺功能、降低感冒次数、减少发作等方面明显优于对照组，说明中医根据患儿体质和脏腑的虚实，予以调补正气，从本图治方面有显著疗效，值得推广。
【参考文献】
[1] 杨锡强，易著文.儿科学[M].北京：人民卫生出版社，2004：193.
[2] 苏瑾，李竹，姜智海.环境与儿童支气管哮喘关系的研究进展[J].环境与职业医学，2005,22(6)：546548.
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[6] Niimi A.Matsumoto H，Minakuchi M，et al.Airway remodeling in cough-variant asthma[J].Lancet,2000,356：564565.
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[8] 江育仁.中医儿科学[M].上海：科学技术出版社，1985：3738.
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