作者：郑欣 作者单位：113004 辽宁 抚顺，抚顺市第三医院儿科
【摘要】目的分析小儿有机磷农药中毒临床特点及误诊原因。方法对本院收治的102例有机磷农药中毒患儿进行回顾性分析。结果 102例中表现皮肤潮湿、出汗90例，肌肉震颤30例，腹痛、呕吐22例，吐白沫48例，喉中痰鸣72例，肺部痰鸣及水泡音62例，头痛乏力28例，瞳孔缩小98例。有37例分别误诊为肺炎、胃肠炎、脑炎、心肌炎。结论 临床医生应提高对小儿急性有机磷农药中毒的认识，降低误诊率。
【关键词】 有机磷/中毒; 误诊; 中毒; 危重症; 急救; 儿童
有机磷农药是应用最广泛的一种高效杀虫剂，由于毒性强、应用广，中毒发生率较高。儿童由于呼吸、消化系统解剖生理特点，皮肤黏膜屏障发育不成熟，机体代谢旺盛，即使吸入或接触少量的有机磷农药也会出现严重而复杂的表现[1]。因有机磷农药中毒起病急，进展快，是目前中毒死亡的首位原因。笔者对本院收治的102例有机磷农药中毒患儿的临床特点及误诊原因进行分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
199001/201101抚顺市第三医院儿科共收治有机磷中毒患儿102例，其中男78例，女24例;年龄2～6岁32例，～14岁70例;轻度62例，中度28例，重度12例。
1.2 诊断标准
参照《儿科急危重症的抢救》[2]中有机磷中毒的诊断标准。
1.3 纳入标准
(1)符合有机磷中毒的诊断标准;(2)年龄2～14岁。
1.4 排除标准
合并脏器损伤的危重患儿。
1.5 治疗方法
明确诊断后，呼吸道吸入者立即离开喷洒农药的环境，更换衣服;皮肤接触者用清水反复清洗;口服者洗胃、导泻、灌肠，临床症状不见好转者再次洗胃。给予解毒剂阿托品及胆碱酯酶复能剂解磷定。(1)轻度：阿托品(郑州羚锐制药股份有限公司)每次0.02～0.03 mg/kg，每隔2～4 h 1次，解磷定(上海旭东海普药业有限公司)每次15 mg/kg加入5%葡萄糖注射液20 mL静脉缓慢注射，每隔2～4 h 1次;(2)中度：阿托品每次0.03～0.05 mg/kg，30～60 min注射1次，解磷定每次15～30 mg/kg,2～4 h静脉注射1次;(3)重度：阿托品每次0.05～1 mg/kg，每隔10～20 min 1次，解磷定每次30 mg/kg，每隔2～4 h静脉注射1次。尽快达到阿托品化，使轻度阿托品化维持1～3 d，根据临床症状及胆碱酯酶测定结果，阿托品剂量减半与延长给药时间间隔交替进行，阿托品逐渐减量至临床症状、体征消失后停药，解磷定应用2～3 d。阿托品应用时间最短2 d，最长7 d。同时保持呼吸道通畅、吸氧、止痉、控制感染、维持水电解质及酸碱平衡，保持心肝肾等重要脏器功能。
1.6 观察指标
血胆碱酯酶活力达到“化量”后复查胆碱酯酶，其后每12 h复查1次，病情痊愈重新复查1次。
2 结果
2.1 中毒毒物种类
敌敌畏62例，六六粉15例，敌百虫3例，甲氨磷2例，乐果4例，马拉硫磷3例，内吸磷5例，不明毒物8例。
2.2 中毒途径
呼吸道吸入20例，皮肤接触52例，经消化道30例。
2.3 临床表现
102例中表现皮肤潮湿、出汗90例，昏迷1例，肌肉震颤30例，腹痛、呕吐22例，吐白沫48例，喉中痰鸣72例，肺部痰鸣及水泡音62例，头痛乏力28例，抽搐5例，四肢乏力1例，呼吸困难6例，面色青紫10例，瞳孔缩小98例，瞳孔散大后再缩小1例，肢体肌肉无力、抬头困难、呼吸肌无力、无力睁眼、张口困难、咀嚼无力、吞咽困难、喝水呛咳、声音嘶哑2例。
2.4 胆碱酯酶活力测定
下降至70%～50% 62例，49%～30% 28例，30%以下12例。
2.5 误诊情况
102例患儿中有37例被误诊为肺炎10例，胃肠炎22例，脑炎2例，心肌炎3例。
2.6 治疗结果
所有病例均痊愈出院。
3 讨论
有机磷农药在农村广泛应用，中毒也逐年增加，严重中毒可因昏迷、呼衰而死亡，有文献报道一旦出现呼吸衰竭、循环衰竭病死率高达47.62%[3]。有机磷农药可因食入、吸入、皮肤吸收而中毒，经消化道吸收迅速，中毒后5～30 min发病，皮肤吸收较慢，2～6 h发病，若吸入、口服高浓度或剧毒的有机磷农药，可在几分钟到几十分钟内出现症状以致死亡[4]。有机磷农药进入人体后与胆碱酯酶结合，抑制了胆碱酯酶的活性，引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经元持续冲动导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样(M样)、烟碱样(N样)和中枢神经系统症状[5]。
小儿有机磷农药中毒的症状不易直接得到，毒物接触史不清，临床症状复杂多样，缺乏特异性，常以某一种症状为突出表现，临床医生常因经验不足，询问病史不详细，根据个别表现做出诊断。尤其1例瞳孔先散大，更难确定诊断。因进行性呼吸困难、喘憋、多痰、涎多、肺部听诊水泡音初诊误诊为肺炎10例，因头痛、呕吐、幻视、抽搐、昏迷误诊为脑炎2例，因早期出现消化道症状恶心、呕吐、腹痛、腹泻而误诊为胃肠炎22例，因面色苍白、多汗、心率改变、血压下降而误诊为心肌炎3例。都于入院后进一步检查发现口腔分泌物增多、多汗、肌肉震颤、瞳孔缩小以及肺部湿啰音怀疑有机磷农药中毒，进一步检查胆碱酯酶活力下降，经阿托品治疗及追问病史而明确诊断。在治疗过程中2例症状不见好转再次洗胃后逐渐好转，因残毒吸收再中毒，所以反复彻底洗胃很重要。因有机磷及其部分毒性更高的代谢产物(如对硫磷的氧化产物对氧磷毒性可增加300～6 000倍)经胆管排入肠道，形成“肠肝循环”[6]。1例已达到阿托品化在减量过程中瞳孔再次缩小，所以再次加量，防止反跳。2例神志清，急性胆碱能神经症状消失，出现肌肉麻痹、肢体肌肉无力、呼吸肌无力、动眼神经、三叉神经、鼻咽神经、舌下神经受损，表现为中间综合征，分析与农药乐果品种，病情轻重有关，病情越重胆碱酯酶活性越低越易出现中间综合征。原因是胆碱酯酶被抑制后，聚集在突触间隙内的大量乙酰胆碱持续作用于突触后膜上的N2受体，使其严重失敏，导致神经肌肉接头处传递障碍而出现骨骼肌麻痹[7]。
在农村应广泛宣传有机磷农药中毒的危害，积极预防。临床医生也要提高对本病的认识，做到早诊断，早治疗，减少误诊率，争取时间，提高抢救的成功率。
【参考文献】
[1] 王多英.3例儿童有机磷农药中毒误诊分析[J].世界急危重病医学杂志，2006,3(3)：1273.
[2] 林建荣，刘壮志.儿科急危重症的抢救[M].北京：科学出版社，2005：260.
[3] 赵祥文.儿科急诊医学[M].2版.北京：人民出版社，2006：461462.
[4] 马沛然，韩秀珍，汪翼.儿科典型病例精编[M].济南：山东科学技术出版社，2003：245248.
[5] 曹进军，石翠兰，杨霞.盐酸戊乙奎醚和纳洛酮治疗小儿重度有机磷农药中毒的临床观察[J].中国小儿急救医学，2010,17(4)：356357.
[6] 常平，封志纯.小儿有机磷农药中毒的紧急处理[J].中国实用儿科杂志，2005,20(4)：200201.
[7] 战永才，王宪华，王萍，等.儿童急性有机磷中毒中间综合征六例分析[J].小儿急救医学，2003，(1)：4344.
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