作者：吴金勇 作者单位：250355 济南，山东中医药大学临床学院儿科教研室
【摘要】急性上呼吸道感染发热是儿科常见病症，李燕宁教授通过热势、精神、面色、涕汗及咽渴等方面分别邪之寒热，主从寒辨。治疗强调疏解、量邪、清热、参西，择经方，选验药，效果显著。
【关键词】 李燕宁; 呼吸道感染; 发热; 咳嗽; 儿童
急性上呼吸道感染，多属中医学“感冒”范畴，是感受以风邪为主的邪气而引起的外感疾病，是儿童的常见病、多发病，发病率占儿科疾病首位。以鼻塞，流涕，喷嚏，恶寒，发热，咳嗽，头身疼痛，或伴咽红肿痛为主要临床表现。一年四季均可发病，以冬春为多见，气候骤变时更易发病。在儿科门诊，急性上呼吸道感染患儿多以发热为主诉前来就诊。李燕宁教授对于小儿急性上呼吸道感染发热的辨证论治经验丰富，术有独帜，兹浅述如下：
1 李燕宁教授辨治小儿急性上呼吸道感染发热的学术思想
1.1 邪主于寒，里热易兼
中医学多将急性上呼吸道感染分为风寒、风热、暑湿及体虚感冒等类型。李燕宁教授认为，小儿急性上呼吸道感染无论何型，均由感受风寒之邪引起。本病多发于冬春季节及气候骤变之时，冬令主寒，朔风凛冽，风寒相合，更易伤人。春为风令，风性善行而数变，天气乍暖还寒，常寒暖突变，若早换冬服，或起居不慎等受凉而感冒。气候骤变致急性上呼吸道感染多发，亦多见于气温骤降而非突升之时。即令夏季，天炎气热，腠理开泄，若露宿贪凉，或汗出当风、冒雨等，机体也易为风寒侵袭。稚阳儿，脏腑薄，藩篱疏，更如此。风为百病之长，六淫诸邪多依附于风邪而侵犯人体，而风多夹寒。寒为阴邪，易伤阳气，卫气属阳，护卫肌表，故寒邪最易伤及卫阳，从肌表而入。寒邪袭表，卫阳被遏，不能温分肉、充皮肤，是故恶寒;风寒外束，卫阳郁滞，正邪交争故发热;皮表属肺，鼻为肺窍，风寒犯表，肺气不宣，鼻窍不通则鼻塞、声重;“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”，寒为阴邪，故流清涕;足太阳之脉主一身之表，其经脉起于目内眦，上额交巅入络脑，还别出下项，寒主收引，风寒客之，气血涩滞，经脉拘急，故头项强痛;寒性凝滞，外闭卫阳，内郁营血，营卫气血不利则见周身疼痛。可见风寒袭表引起的证候变化是与急性上呼吸道感染初起症状相符。李燕宁曾指导胡霜等[1]进行探究亦证实此观点。彭玉[2]总结师承学术，并多年悬壶验践，提出小儿感冒证型中寒热夹杂证所占最多，次为风寒、风热，亦是此意。李燕宁等[3]临床统计了625例急性上呼吸道感染患儿，其中医证型，风寒束表证占37.76%，风热犯表证占22.72%，外寒里热证占18.88%。中华医学会儿科分会呼吸学组颁布的急性呼吸道感染抗生素合理使用指南[4]中明确指出儿童急性上呼吸道感染90%以上的原发病原为病毒，李燕宁统计病原学与中医证型相关性的结果证实，病毒感染辨证以风寒束表证为主。总体分型及病原学分型的统计结果均说明，儿童急性上呼吸道感染所受邪气以寒为主。
此外，小儿急性上呼吸道感染虽多由寒起，然多年累证，外寒里热之证亦为多见。究其原因，一则邪易化热，“六气皆从火化”，初冒风寒，若未及时就医，或虽汗而表邪未解，则易入里化热，形成表寒里热之证。次则小儿易滞热，纯阳小儿，发育迅速，脾胃薄弱，常多食，喜肥甘，易积热。再则调护不当，今之小儿，多处温室，衣食无忧，常厚衣暖被，内热难散。诸此等等，令小儿阳热素盛，若复感风寒，易成表寒里热之证。
1.2 寒热有别，须当明辨
《素问?阴阳应象大论》云：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”小儿急性上呼吸道感染，亦当先别阴阳，其阴阳即寒热。小儿言表不清，其邪之寒热，李燕宁教授常从以下几个方面鉴别：(1)热势高低，低热或中等度热者可风寒或风热，高热者多为表寒里热;(2)精神状况，精神不振者为风寒，精神烦躁者为风热;(3)面色情况，面色青白、灰垢为风寒，面色红赤为风热;(4)流涕与否，流涕者为风寒，无流涕者为风热;(5)是否汗出，无汗者为风寒，汗出者为风热;(6)咽之痒痛，不痛或痒者为风寒，咽红而痛者为风热;(7)渴饮与否，不渴恶饮者为风寒，口渴引饮者为风热。临证尚参合患儿舌脉及其他伴随症状，综合判断，取舍有道。
1.3 用药经验
李燕宁教授强调，治疗小儿急性上呼吸道感染发热，务须掌握辨证要点，切忌不询病因，标本不分，见热治热，滥用寒凉。临证用药坚持：六淫外袭，以疏为要。小儿脏腑娇嫰，形气未充，抗病力差，易感六淫，而六淫外袭所致的急性上呼吸道感染发热，以风寒、风热居多，圴应解表疏达治之。酌邪轻重，谴药有别。感受外邪，轻重有别，治疗之时，若病轻药重，则伤儿正气;若病重药轻，则邪气不祛。临证常根据感受邪气的轻重，遣使不同药物。如受风寒，轻者荆芥、防风，中者苏叶、羌活，重者麻黄、桂枝;如感风热，轻者桑叶、菊花，中者柴胡、葛根，重者浮萍、薄荷。纯阳多火，清解惟宜。小儿体禀稚阳，肝常有余，外邪侵袭，易于入里化热，故清热法是小儿感冒发热最基本的又是最主要的治法。病自医药，治需参合。今之医疗环境，与古迥异，治疗小儿感冒发热的中西药物随处可见，唾手可得，有小儿之家，近成必备之品，但有发热随即使用，是故来诊之时，多已属药、汗之后，需当明辨，用药宜慎。
2 典型病案
李某某，女，7岁。主诉：发热5 d。2008-09-08初诊。患儿5 d前受凉后出现发热，体温最高38.2 ℃，自服感冒清热颗粒等药物，热退而复升，体温波动于37.0～38.0 ℃。就诊时低热，每至午后热势始升，其形如疟，无寒战，微汗出，头晕微痛，鼻塞流涕，偶咳少痰，纳可眠安，二便通调。既往体健。查：体温37.8 ℃，神志清，精神可，舌淡红，苔薄白，咽淡红，扁桃体无肿大，心肺腹(-)。脉弦细。实验室检查：血常规未见明显异常。西医诊断：急性上呼吸道感染。中医诊断：感冒，太阳少阳两感于寒。故治以调和营卫，畅达枢机。方选柴胡桂枝汤加减：柴胡24 g，黄芩、党参各15 g，半夏、桂枝、白芍、僵蚕、蝉衣、牛蒡子各9 g，甘草6 g，水煎服，日1剂，4剂尽愈。
3 讨论
急性上呼吸道感染是小儿时期最常见的疾病，发热是“儿科第一证”，急性上呼吸道感染发热在儿科临床尤多见，其病轻浅，主在肺卫肌表。风寒外袭，太阳少阳两感于邪。太阳受邪，则见汗出、鼻塞、流涕、咳嗽;少阳被扰，则见头晕、脉弦。头痛、发热为二者共有之证，其症略有不同：太阳受寒则发热与恶寒同时存在，少阳不和则始恶寒、后发热，寒热往来如疟状;太阳头痛多发于枕部及颈项，少阳头痛多发于侧颞。患儿又自服退热之品，尚属病后药、汗而邪未解。柴胡桂枝汤出自《伤寒论》146条“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”，用于治疗太阳与少阳同病，临床各科应用广泛，今用以主伤寒外感发热。急性上呼吸道感染发热，辨证之时，首先应先分清寒热，本案患儿有受寒之史，四诊合参，证属“风寒外袭，太阳少阳两感于寒。”用柴胡桂枝汤者，以桂枝汤调和营卫，发散太阳经风寒之邪;以小柴胡汤和解少阳，疏利少阳之枢机;加僵蚕、蝉衣、牛蒡子清利上焦。
然“哑科”小儿，或尚未能言，或言而不确，临证需详诊细辨，别邪之阴阳寒热，量邪之性质轻重，参小儿之生理病理，及时、准确辨证施治，方可截断病程，不至延误，正如《素问?阴阳应象大论》所说：“故邪风之至，疾如风雨，故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者，半死半生也。”
【参考文献】
[1] 胡霜，辛高辉，王欣.论“感冒主寒”[J].湖北中医杂志，2003,25(3)：7-8.
[2] 彭玉.小儿感冒分型之我见[J].江苏中医药，2006,27(7)：58-59.
[3] 李燕宁，劳慧敏.儿童急性上呼吸道感染不同病原体感染与中医证型的相关性[J].中国中西医结合儿科学，2009,1(2)：164-165.
[4] 陆权.急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(试行)[J].中华儿科杂志，1999,37(12)：35-37.
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