作者：唐良卫, 李伶芳 作者单位：528467 广东 中山，中山市坦洲医院儿科
【摘要】中医认为肛门与肾、肺、脾、肝、大肠、胃、任脉、冲脉和督脉等脏腑经络在生理、病理等方面有着密切联系，而婴幼儿会阴皮肤稚嫩，着色尚浅，且无羞耻之碍;通过肛门望诊这种简便易行的方法，了解更多婴幼儿疾病的相关信息，更好地把握病情，故肛门望诊可作为中医儿科临床诊断方法的一种补充，可提高儿科临床辨证施治的准确性。
【关键词】 肛门; 望诊; 诊断; 儿童，学龄前;
肛门望诊[1]，简称肛诊，是中医望诊的一部分。目前，有关肛诊的书籍和资料很少，有关儿科肛诊的书籍和资料就更少，多数是成人肛肠疾病书籍中的报道，仅在极小部分儿科教科书上附带很少的记录，尚无婴幼儿肛门望诊方面的系统研究和报道。因此，并未引起中医儿科学界的重视。笔者从事儿科临床工作三十余年，通过长期的临床实践，在肛诊的应用研究中，积累了一些经验。2008-05/2010-10笔者通过对10 095例婴幼儿肛象的观察与研究，认为肛门望诊对婴幼儿疾病的诊断和治疗有一定的参考作用，可作为中医儿科临床诊疗的一种补充手段，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
共计对10 095例次患儿的肛象观察资料进行分析(人均就诊2～3次以上连续肛象观察)，其中0～1岁4 361例次;～2岁3 438例次;～3岁2 296例次。
1.2 诊断标准(自拟)
(1)外风证[1]：肛诊稍白或淡红，偏干;(2)风寒证：肛诊偏白或稍紧束;(3)风热证：肛诊偏红或稍肿;(4)暑热证：肛诊红肿或红干，可伴有渗液、溃烂;(5)暑证：肛诊偏红或稍伴湿肿，脉数;(6)实寒证：分伤寒、中寒证，伤寒证肛诊稍白偏紧。中寒证肛诊较白或偏暗紫、偏紧;(7)食积证：肛诊红肿或可附有渗液、酸腐臭残粪;(8)虫积证：可伴有肛周掻痒、湿疹、或有小白点或小白虫;(9)湿热证：肛门灼热红肿，甚或糜烂，或有渗黄液;(10)脾虚湿困证：肛门湿泠或伴松弛、脱肛，微肿，脉濡数;(11)脾胃湿热证：肛诊偏红湿肿或溃烂，可伴有白膜或疮疹;(12)脾气虚证：肛诊淡白而松弛，甚或肛门难于收闭或脱肛、直肠下垂;(13)脾肾阳虚证：肛诊白而松弛、或晦暗干瘪，甚或肛门不闭、或脱肛、直肠下垂;(14)痰证：肛诊淡白而湿滑或湿腻滞，或肿韧;(15)血虚证：肛诊苍白、或伴肿胀，脉细弱;(16)火热证：肛诊红焮肿胀或起水疱;(17)阴虚火旺证：肛诊红焮干燥，甚或干裂、萎软或有皱痂似鳞甲状。
1.2 纳入标准
0～3岁无先天性肛肠疾病者为研究对象。
1.3 排除标准
先天性肛肠病变，如先天性肛门闭锁等。
1.4 观察方法
观察肛门(包括肛周组织)的形态、质地、色泽与苔附(附着物)，即形、质、色与苔附4个部分。肛门之形，是指肛门及其周围组织的形态;肛门之质，是指肛门及其周围皮肤脉络组织的充实状态;肛门之色，是指肛门及其周围皮肤组织的颜色与润泽;肛门之苔附，是指肛门及其周围皮肤上的附着物。正常的肛象是肛门大多处关闭状态，可见放射状纹络，松紧适中;刺激时，可见肛肌阵阵收缩;肛门及其周围组织质地柔软而有弹性;肛周皮肤由内至外，由深渐浅分布的、较均匀的着色，色泽荣润温暖;表面洁净，无附着物及渗出物;虽病亦浅，病轻，易愈。病理肛象是不同疾病可见肛门形、质、色与苔的不同变化。肛门形与质的不同改变，主要反映人体脏腑的虚实，气血的盛衰;而肛门色与苔等异常变化，主要反映病位的深浅，疾病的性质、正邪的消长和津液的盛衰。由于季节气候、运动与局部摩擦、局部保暖和衣着透气性能等因素的影响，正常的肛象也可发生一些改变，要注意分辨;如夏季肛象色泽稍红润偏温，冬季肛象稍偏白偏冷，运动与局部摩擦后肛象色泽稍红润[2]。
1.4.1 望肛门形态辨证求因
肛门形态似常态，但稍有肿胀者，深红而干者，多为大肠火，或肺热移肠;色红而湿者，多为大肠湿热，或肺热移肠之湿热型，或湿热下注;色红伴有溃烂红点、甚或伴有水浸样白苔，为湿热困脾，或脾虚大肠湿热;深红伴表皮溃破，为肺肠火热湿毒较甚;淡红者多脾虚湿盛;苍白者，多为血虚或肾虚水泛。肛门及其周围虽肿胀，但见皱襞：呈暗黄色，或伴有结痂，为大肠火，湿热或热瘀之肿毒等渐退之象;色浅淡者，多为气血两虚或肾虚水泛之证渐康复。肛门周边局部肿胀：局部红肿热痛或伴有中央突起形成黄白色脓头者，为火毒炽盛致热壅血瘀、血败肉腐;肿硬而无红肿热痛者，多为气滞(肿而柔韧)、血瘀(肿硬而疼痛)、脾虚湿聚、痰结、邪毒壅踞，肺虚(多伴咳嗽咯血，骨蒸盗汗)等。肛门周围有单个或多个瘘：多为痈肿或痔疮溃后久不敛口，外流脓或粪水，瘘口周可见轻红肿，局部痒痛，缠绵难愈，多有气血虚，挾血瘀、邪毒、痰结等。肛门有物突出：大便形状正常，有物脱出，大小形如梨状，呈淡红色，触之柔软，有弹性，不易出血，部分便时发生或加重，且可自然回复，伴肛门松弛，如反复脱出可引起脱出物红肿或糜烂出血，多为脱肛或直肠脱垂，主因气血不足，气虚下陷，固摄失司或伴热毒下注;如有单个或多个小肉团样脱出，呈鲜红色，表面光滑，大小不等，触之柔软，有弹性，可伴出血，经常有便血，称直肠息肉，是因湿热下迫大肠，致肠道气机不利，经络阻滞，瘀血浊气凝聚而成;有物突出，呈蕈状、乳头状，淡红色，触之硬结，表面高低不平，无弹性，易出血，伴有大便变形，便血，排便习惯改变，消耗性体质，多为直肠癌，主因气滞血瘀，湿热邪毒蕴结，乘虚下注;有物脱出，质柔软，表面色鲜红或青紫，大便时脱出或脱出明显，或伴出血，多为痔，主因肠风挟热、温热下注、气血虚等。肛门周边有肿物突出：位于肛门一侧，与周围组织分界不清，不能还纳，部分溃烂、出血，经久不愈，伴腐臭，多因气滞血瘀，邪毒蕴结而成。肛门边缘有裂痕：肛管的皮肤全层裂开或并伴有感染溃疡，排便时大便表面有血迹，好发于中线前、后方，称为肛裂，多因肠燥便结引起;肛门松弛不闭，伴组织萎缩：中气不足、脾肾两虚，脾失统摄所致。肛门周围丘疹：局部红肿，伴丘疹或渗液，多为大肠湿热、肺热移大肠或湿热下注;肛门周围脱屑：局部有红肿者，多为大肠湿热;局部无红肿者，多为肺脾肾虚，血瘀血虚，肌肤失养;肛门及其周围有乳白膜：多伴局部有红肿、渗液，多为大肠湿热(霉菌感染所致);肛门周围皮肤有红紫斑，似锦纹、云片：多为实热、热盛、温热邪毒，内迫营血，蕴阻肛门，经络阻隔，气血凝滞，见于高热或超高热、肛周脓肿、肛周痈疖或危重病证;肛门周围皮肤有紫暗斑：多为肺脾肾虚寒，气虚血瘀，肌肤失养;肛门周缘溃烂：伴鲜红而干燥者，多肺阴虚肠燥、大肠火热或肺热移肠、肠热津枯;伴紫红或鲜红而湿或渗液者，多为湿热下注、肺湿热移肠、大肠湿热、外感湿热邪毒等。
1.4.2 肛门之质与辨病求因
(1)肛门周围萎软、干枯：多见脾肾虚、血虚阴虚;肝肾阴虚等证;(2)肛周局部硬肿：多为邪毒或热壅血瘀，或痰瘀、痰热互结，或火毒，或气滞血瘀，湿热蕴结，乘虚下注肛周;(3)肛门周围蜂窝样软肿：多为气滞血瘀，湿热蕴结，乘虚下注;(4)肛门周围水囊感：多为积脓或有窦道;(5)肛门周围冷感(触感或较大龄儿)：肛门及周围皮肤有湿冷感，无红肿，得热可缓解，多为脾胃虚寒，脾肾阳虚;而外感寒湿者，其冷感，得热不可缓解，透心凉或寒战;(6)肛门周围热感(触感或较大龄儿)：肛门及周围皮肤鲜红肿胀，有灼热胀痛感，多为大肠火热风或湿热;肛门及周围皮肤樱红或胭脂红，似要燥裂，或有灼热燥裂感(较小龄儿的病儿哭吵不安或用手抓会阴部)，多为燥热伤津、或阴虚炎旺津亏(多盛于午后);(7)肛门及周围皮肤干枯：阴虚血燥津亏，肌肤失于滋养所致;(8)肛门及周围皮肤湿润：脾虚湿泛或外感湿热或寒湿泛溢肌肤所致[4]。
1.4.3 肛门之色与辨病求因
(1)红赤：主热证，赤甚属实热，色深热毒亦甚，微赤为虚热。气血得热则行，热盛而血脉充盈，故色赤;(2)黄色：主虚证、湿证。乃脾虚湿蕴之征象;(3)白色：主虚、寒证，脱血，夺气，多因气血不荣，阳气虚衰，气血运行迟滞，或耗气失血，气血不充，或寒凝血涩，经脉收缩等，故色白;(4)黑色：主肾虚、寒证，痛证，水饮和瘀血。
1.4.4 肛门之苔附，即肛门及周围皮肤附有物
(1)附残粪：色黄而臭秽者，多为大肠火热;色黄、黏脓伴腥臭者，多为大肠湿热、湿热下注、肺热移肠;色淡黄、或淡白伴有食物残渣或酸腐臭味者，多为伤食或食积;(2)附渗黄白液：黏稠者，多为湿盛或挾热，痰浊壅滞;清稀者，多为脾虚湿困;(3)附有白膜者：多为肠胃湿热或湿热盛之征象;(4)附有黄屑、黄痂者：多为湿热或湿盛外感火热邪毒;(5)附有小虫、白点者：为虫积;(6)附有血迹者：多因火热下迫，或气滞血瘀，热壅痰结所致，多见于肛裂、痔疮、肛肠息肉、恶性肿瘤等。
2 结果
2.1 临床观察结果
基本正常4 656例;肛门形态似常态，但稍有肿胀3 612例;肛门及其周围广泛肿胀1 025例;肛门及其周围虽肿胀，但见皱襞436例;肛门周边局部肿胀35例;肛门周围有单个或多个瘘2例;肛门有物突出8例;肛门周边有肿物突出67例;肛门边缘有裂痕78例;肛门松弛不闭15例;肛门松弛不闭，伴组织萎缩2例;伴有肛门周围丘疹135例;伴肛门周围脱屑6例;肛门及其周围有乳白膜9例;肛门周围皮肤有红紫斑，似锦纹、云片75例;肛门周围皮肤有紫暗斑23例;伴有肛门周缘溃烂16例;伴有肛门周围局部溃烂11例;伴有肛门周围皮肤红肿有水疱6例。
2.2 常见临床肛象改变
外风证136例;风寒证1 231例;风热证1 775例;暑热证1 709例;实寒证531例;暑证146例;食积证822例;虫积证421例;湿热证2 487例;脾虚湿困证 578例;脾气虚证23例;脾肾阳虚证5例;痰证7例;血虚证56例;火热证95例;阴虚火旺证73例。
2.3 肛门之色观察结果
红赤5 347例;黄色976例;白色138例;黑色31例。
2.4 肛门之苔附观察结果
附残粪1 032例;附渗黄白液56例;附有白膜者67例;附有黄屑、黄痂者9例;附有小虫、白点者7例;附有血迹者5例。
3 讨论
肛门，又称魄门，为下窍二阴之后阴。肾为脏腑阴阳之根本，又称先天之本，肾开窍于二阴而司二便，故肛门与肾生理、病理关系十分密切;肛门通于大肠，而大肠与肺相表里;大肠与胃腑气相通，胃又与脾相表里[2];肝经绕阴部;任脉、冲脉和督脉出于会阴[3];故肛门与肾、肺、脾、肝、大肠、胃、任脉、冲脉和督脉在生理、病理有着密切联系，因而上述脏腑经络疾病也会引起肛门及其周皮肤的各种病理变化;而婴幼儿年少，会阴皮肤细嫩，着色尚浅，肛肠局部器质性疾病少，肛周皮肤的各种变化更易于望诊。肛门望诊与临床应用首先是用于病因分析，通过肛象分析病因病理，如肛周皮肤红肿，甚或溃烂渗黄液者，多因大肠湿热、肺热移肠或湿热下注[5]。用于判断疾病的轻重，如肛象改变越明显，病情越重，尤其是肛门形质的改变;如接近常态，虽病情亦轻。用于判断疾病的虚实，如肛象形态质地改变，以软、松、弛、萎等不足表现为虚，以硬、紧、收、肿等过盛表现为实，从而判断疾病的虚实。用于判断疾病的疗效 如治疗后肛象改变渐近常态方向发展，则病情好转;如远离常态发展，则病情渐加重。用于判断疾病的愈后，肛象形态、质地异常改变明显者，疗效较差或缓慢，形态、质地异常改变不明显者，疗效较好或较快;治疗后肛象改变明显，且渐接近常态方向发展，愈后较好;如治疗后肛象改变不明显，甚至远离常态方向发展，愈后较差。
望诊是中医通过长期的临床医疗实践观察，认识到人体的外部表现可反映内在脏腑、气血、经络的生理病理变化;而肛门望诊也是基于这一理论。笔者通过多年的临床研究与实践，肛门望诊能明显提高婴幼儿疾病的辨证施治的准确性，故肛诊可作为儿科疾病诊察之方法的补充，有利于对疾病作出正确的诊疗[6]。
【参考文献】
[1] 朱文锋.中医诊断学[M].上海：上海科学技术出版社，1997：11-15,28-29,134-137,139,149-150.
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[4] 王熙国.望诊法在儿科的运用新识[J].中医儿科杂志，2007,3(5)：9-10.
[5] 牛风云.儿科局部望诊的临床意义[J].辽宁中医药大学学报，2007,9(5)：21.
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