作者：崔霞,王素梅 作者单位：100078 北京，北京中医药大学东方医院儿科
【摘要】腹泻多由饮食因素、外感因素及脾胃虚弱所致，近年来抗生素相关性腹泻也逐渐增多。但不论是何种因素引起的泄泻，其根本病机均为脾虚和湿盛。脾虚和湿盛既互相影响，又互为因果，故临床上治疗泄泻，应谨守脾虚和湿盛的病机，其立法、用药均应紧扣此病机。治疗方法应以运脾和化湿为要。
【关键词】 泄泻/中医药疗法; 运脾; 化湿; 腹泻; 儿童
腹泻病是小儿常见的多发病，仅次于呼吸道感染。目前小儿腹泻病的病死率已降至1%以下(0.57‰)，但发病率仍然较高。多见于婴幼儿，2岁以下小儿约占75%，每年5岁以下小儿平均患腹泻约为2～2.5次/人[1]。一年四季均可发病，夏季及秋冬季发病率较高。西医治疗除针对病因进行治疗外，肠黏膜保护剂和微生态制剂是较为常用的药物[2]。近年来，认为无论何种类型或持续多久的腹泻均应该补锌，如果是水样腹泻或分泌性腹泻可选择抗分泌药物如消旋卡多曲。但仍然有一部分腹泻患儿使用上述药物治疗后，症状改善不明显。
腹泻病归属中医“泄泻”范畴，中医药治疗泄泻，重在辨证论治，常见的泄泻证型多为脾虚泻和湿热泻。治疗有内服药物，也有外治法如中药灌肠、敷脐、针灸、推拿等。但以口服药物居多，所选方剂有经方加减，更多的为自拟方。自拟方多是经验方，临床往往不易把握。
笔者在治疗泄泻时根据本病的发病，更为重视脾虚湿盛的病机特点，临床立法用药无不紧紧围绕此病机，临床疗效肯定。
1 脾虚湿盛是泄泻的基本病机
泄泻的原因有内因和外因，外因多为饮食因素，或感受外邪，而内因主要责之于脾胃虚弱。小儿脾常不足，其运化水谷的功能相对薄弱，如饮食不节，过食肥甘或生冷，常可损伤脾胃。正所谓《素问?痹论》所说：“饮食自倍，肠胃乃伤。”如脾失健运，胃失和降，则“水反成湿”“谷反成滞”，就可表现为腹胀、呕吐、腹泻等胃肠症状。小儿肺常不足，肌肤薄弱，卫外不固，容易六淫侵袭，但无论何种邪气，皆挟湿为病，或风寒湿，或暑湿，或湿热，或为寒湿，而脾为湿土之脏，喜燥恶湿，得阳始运，遇湿则困，湿困脾阳，脾失运化，则为泄泻。此为湿盛则濡泻，也即“无湿不成泻”“湿多成五泻”。有的患儿禀赋脾胃虚弱，脾虚运化失健，胃弱腐熟不能，水谷不能化生精微，致水反为湿，谷反为滞，即泄泻。大便多时溏时泻，夹有不消化食物，饮食稍有不慎，即大便次数增多。
近年随着抗生素的广泛应用，不合理用药的情况日渐突出，抗生素相关性腹泻日益受到关注。口服或者静脉滴注抗生素，均可表现为腹泻的不良反应，而笔者观察，静脉滴注抗生素后，有的患儿湿盛的特点更为突出。抗生素相关性腹泻其证型多以寒湿泻和脾虚泻居多。
无论何种证型的泄泻，均离不开脾虚和湿盛的病机。《景岳全书?泄泻》谓“泄泻之本，无不由于脾胃。”而《幼幼集成?泄泻证治》“夫泄泻之本，无不由于脾胃。盖胃为水谷之海，而脾主运化，使脾健胃和，则水谷腐化而为气血以行荣卫。若饮食失节，寒温不调，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃至合污下降，而泄泻作矣。”脾胃功能不足是泄泻的一个发病基础，其他外感因素或饮食因素无不干于脾胃，致脾失运化，胃失受纳腐熟，造成湿盛;湿盛困遏脾胃，又进一步影响脾胃，使脾胃纳运失司。脾虚和湿盛互为因果，互相影响。故临床上治疗泄泻，应谨守脾虚和湿盛的病机，其辨证、立法、用药均应紧扣此病机。如此辨证，临证时可执简驭繁，辨证思路更加明晰，临床治疗也能收到相应的疗效。
2 运脾化湿为泄泻的根本治法
本病主要为脾虚湿盛，脾为湿困，脾失健运，清阳不升，清浊不分，并走于下则为泄泻。如《素问?阴阳印象大论》“清气在下，则生飧泄……”故其治疗应运脾化湿，复其健运功能。正所谓“欲使脾健，则不在补而贵在运”，因脾的功能主要为运化，运其精微，化其水谷，运脾法，具有补中寓消，消中有补，补不碍滞，消不伤正，有行、转、旋、动之义[3]。故治脾之法，旨在运脾。《景岳全书?泄泻》“泄泻之病，多见小水不利，水谷分则泻自止，故曰：治泻不利小水，非其治也。”临床上治疗泄泻应注意利湿之法的应用，即治湿不利小便非其治也。故根据泄泻成因，湿邪兼夹不同，化湿之法还有清热利湿，温化寒湿，芳香化湿，消食导滞化湿等法。运脾多选择药物如苍术、陈皮、藿香、厚皮、白术，化湿多用薏苡仁、车前子、茯苓、藿香、扁豆。而在运脾化湿基础上，如湿热为主，则加用葛根、黄芩、黄连;寒湿为主，则用苏叶、生姜、半夏;伤食引起，则用焦三仙、鸡内金、莱菔子;脾虚为主，加强健脾益气，药用党参、山药、黄芪;偏阳虚，大便完谷不化，侧重温补脾阳，药用干姜、补骨脂、吴茱萸。
3 典型病案
病例1：毕某，男，1岁。20080925初诊。家长代诉患儿以呕吐起病，继之出现腹泻，每日10余次。证见大便为蛋花汤样便，气味臭秽，舌红，苔黄腻。便常规：红细胞(-)，白细胞(-)。诊断为秋季腹泻，辨证为湿热泻。予清热利湿，佐以运脾，方剂葛根芩连汤加减，药物如下：葛根、马齿苋、薏苡仁、车前子、茯苓、藿香各10 g，黄芩、白术各6 g，苍术、厚朴各3 g，陈皮5 g,3剂，服2剂后，患儿腹泻次数明显减少，每日4次，为糊状便，臭味不著，3剂后，患儿大便每日2次，夹有不消化饮食物，舌苔黄腻稍减。方剂调整如下：陈皮5 g，半夏、厚朴、苍术各3 g，神曲、鸡内金、薏仁、茯苓各10 g，白术8 g，黄芩6 g，2剂，患儿食欲正常，大便每日1次，成形。
病例2：马某，女，11个月。20110112初诊。家长代诉患儿腹泻3 d，遂来本院就诊。因患喘息性支气管炎静脉滴注抗生素及口服清热化痰、止咳平喘中成药治疗10 d，患儿喘止咳减，喉中仍有痰，并持续腹泻，虽口服思密达及培菲康治疗，但腹泻缓解不明显。证见大便为水样便，不臭，色绿，每日3～4次，纳食不振。舌淡，苔白腻。血常规：白细胞5×109/L，中性粒细胞35%，淋巴细胞65%，中医辨证为寒湿泻，考虑患儿目前血白细胞不高，停用抗生素静脉滴注及清热化痰中药口服。予温中健脾，化湿止泻。方以参苓白术散加减，方剂如下：太子参8 g，白术6 g，干姜2 g，陈皮、半夏、厚朴各3 g，茯苓、薏苡仁、神曲、藿香各10 g。4剂，水煎，分2次服。
20110116二诊。患儿大便成形，每日2次，喉中痰少，纳食增加。上方减干姜、藿香，加山药10 g，继予3剂口服，患儿纳食及二便正常，咳嗽咯痰消失，病情告愈。
4 讨论
腹泻分感染性腹泻和非感染性腹泻，秋冬季节的感染性腹泻主要是秋季腹泻。中医认为秋季腹泻为小儿感受湿热之邪致病，因脾喜燥而恶湿，湿困脾阳，运化失职，湿盛则濡泻。病案1患儿腹泻为蛋花汤样，大便臭秽，泻下急迫，舌红，苔黄腻，故辨为湿热泻。方选葛根芩连汤清利湿热，但考虑泄泻的发生为湿困脾胃，脾失运化，方中加苍术、陈皮、厚朴、薏苡仁、车前子、茯苓、藿香、白术运脾化湿，脾气健，才可恢复运化水湿的功效，从而减少腹泻。
病案2患儿平素就是脾虚痰湿体质，由于患喘息性支气管炎而静脉滴注10 d抗生素后，愈使痰湿加重，加之口服清热化痰中药，其药物的苦寒之性损伤脾胃，致使寒湿内生，困遏脾阳，水湿不化，聚而成痰，上贮于肺，则咳嗽咯痰加重，而清浊不分，混杂而下，则为泄泻。本案初为肺系疾病，久之出现腹泻的脾系症状，但其病机实为一个，均为脾虚湿盛所致。脾为湿土之脏，喜燥恶湿，得阳始运，遇湿则困，故此时继予清热化痰药和静脉滴注抗生素患儿腹泻更甚。停用抗生素及清热化痰成药，治以运脾化湿，温中助运，方选参苓白术散健脾助运，陈皮、半夏、厚朴燥湿化痰，神曲消食和胃，患儿为水样便，舌苔白腻，寒湿明显，故合干姜、藿香，加强温中化湿功效，上药合而治之，不仅痰化咳止，腹泻也随之而愈。
泄泻治疗，运脾化湿应贯穿始终，脾气健运，方可司运化之职，升清降浊，而湿去，脾气不为湿困，有助水湿运化。
【参考文献】
[1] 方红宇，方鹤松.小儿腹泻病诊断与治疗进展[J].现代实用医学，2003,15(10)：607610.
[2] 叶礼燕，姜采荣，唐向国.小儿腹泻病的药物治疗进展[J].人民军医，2008,51(9)：571572.
[3] 吴大真，刘学春.现代名中医儿科绝技[M].北京：科学技术出版社，2004：116.
申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于学术交流与讨论，仅供参考不构成任何学术建议。来源：晋升网