作者：唐丽洁,黄莹 作者单位：110032 沈阳，沈阳市儿童医院内五科(唐丽洁);110002 沈阳，沈阳医学院沈洲医院儿科(黄莹)
【摘要】目的探讨新生儿化脓性脑膜炎的临床特点，并总结诊治体会。方法回顾分析18例新生儿化脓性脑膜炎的临床资料。结果 新生儿化脓性脑膜炎临床症状不典型，无特异性;血培养阳性15例，18例脑脊液外观呈清亮、微混或混浊;18例患儿中痊愈12例，好转4例，2例自动出院。结论 新生儿化脓性脑膜炎应及早诊断，及时治疗，可提高治愈率，降低病死率及后遗症发生率。
【关键词】 脑膜炎，细菌性; 传染病; 惊厥; 婴儿，新生
新生儿化脓性脑膜炎系指出生后4周内细菌感染引起的脑膜炎症，其病原菌在新生儿不同于其他年龄，临床表现很不典型，颅内压增高症出现较晚，又常缺乏脑膜刺激征，故早期诊断困难，加之并发脑室膜炎、大肠埃希菌等革兰阴性菌尤其难以肃清，其致死率及致残率仍较高[1]。是危害新生儿生命的严重疾病。本文对18例新生儿化脓性脑膜炎的临床特点及早期诊治进行回顾性分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
自200704/200908沈阳市儿童医院内五科收治的新生儿化脓性脑膜炎18例，其中男10例，女8例;早产儿7例，足月儿11例;出生体质量≥2 500 g者8例，出生体质量<2 500 g者10例;生后1周内发病7例，1～2周发病6例，2周以上发病5例;胎膜早破8 h以上7例;羊水污染5例。
1.2 诊断标准
参照《实用新生儿学》[2]诊断标准：(1)体温不平稳、精神反应异常、拒乳、哭声低、面色发暗、惊厥、凝视等;(2)颅内压增高症：前囟膨隆、颅缝裂开、脑膜刺激征;(3)脑脊液：新生儿白细胞>20×106/L，多核>0.60(李斯特菌感染可不以多核增高为主)，蛋白增高，糖降低;(4)脑脊液涂片或培养见到细菌。具备上述(1)～(3)条可临床诊断，具备第(4)条可明确诊断[3]。
1.3 纳入标准
符合新生儿化脓性脑膜炎诊断标准。
1.4 排除标准
(1)出生4周后发生的化脓性脑膜炎;(2)流行性脑脊髓膜炎;(3)合并颅内出血及核黄疸病例;(4)血培养阳性，但因家属拒绝腰部穿刺术缺乏脑脊液证据者。
1.5 治疗方法
全部患儿均早期给予静脉联合用药，选用头孢三嗪50 mg/kg，美罗培南15 mg/kg，泰能15 mg/kg，均每日2次，舒普森30 mg/kg，每日3次，万古霉素15 mg/kg，每日2次给药。其中5例予头孢曲松+万古霉素，10例予美罗培南+万古霉素，3例予舒普森+泰能。同时行控制惊厥、降颅压、治疗并发症等对症治疗。其中10例应用人血丙种球蛋白，每次400 mg/kg，共3～5次;6例输入新鲜血浆;16例给予地塞米松静脉滴注。药敏结果回报后选择敏感的抗生素，疗程3～4周，血培养转阴及脑脊液检查恢复正常后停药。
2 结果
2.1 临床表现
新生儿化脓性脑膜炎早期临床症状多不典型，无特异性，多种多样，各系统症状均可出现。其中发热12例(66.7%)，拒乳14例(77.8%)，少吃、少哭10例(55.5%)，嗜睡、反应低下9例(50.0%)，惊厥5例(27.8%)，呕吐4例(22.2%)，前囟门饱满、紧张11例(61.1%)，尖叫2例(11.1%)，青紫4例(22.2%)，颅缝开大3例(16.7%)，呼吸暂停6例(33.3%)，双眼凝视4例(22.2%)，肌张力增高4例(22.2%)，肌张力下降2例(11.1%)，黄疸8例(44.4%)，肝脾肿大7例(38.9%)。
2.2 实验室检查
外周血常规：白细胞<10×109/L 3例，～15×109/L 6例，～20×109/L 7例，>20×109/L 2例，中性淋巴细胞>70% 14例，18例C反应蛋白均>10 mg/L。血培养结果15例阳性，大肠埃希菌4例，溶血性链球菌2例，肺炎克雷伯杆菌3例，模仿葡萄球菌2例，表皮葡萄球菌3例，阴沟杆菌1例。脑脊液常规生化检查：18例脑脊液外观呈清亮、微混或混浊，同时伴有黄疸者呈淡黄色，白细胞(20～100)×106/L 3例，～1 000×106/L 12例，>1 000×106/L 3例，中性粒细胞均显著升高。蛋白定量均>0.4 g/L和(或)糖定量<2.2 mmol/L 13例，其余蛋白质、葡萄糖及氯化物定量均正常。脑脊液培养3例阳性与血培养一致。
2.3 预后与转归
18例患者均存活，其中痊愈12例，好转4例，自动出院2例。出现神经系统后遗症共6例(33.3%)，其中合并硬膜下积液1例，合并脑室扩大脑积水3例，合并癫痫2例。
3 讨论
新生儿特别是未成熟儿化脓性脑膜炎的临床表现常缺乏典型症状和体征。早期可出现类似于脓毒症的表现如少动、哭声微弱、吸吮力差、拒食、呕吐、黄疸、发绀、呼吸不规则等。可能与新生儿免疫力及血脑屏障功能差，感染不易局限，易通过血行播散有关。发热或有或无，甚至体温不升[1]。而由于新生儿囟门及骨缝未闭，具有缓冲作用，因此呕吐，前囟饱满等颅压升高表现出现较晚，且新生儿颈肌发育差，颈强直更少见[4]，缺乏脑膜刺激征。同时由于新生儿肌张力较低，惊厥不典型，故早期诊断较困难。本组患儿在病初多数表现为发热(66.7%)，拒乳(77.8%)，少吃、少哭(55.5%)，嗜睡、反应低下(50.0%)，黄疸(44.4%)，肝脾肿大(38.9%)，被当做脓毒症治疗，未考虑存在化脓性脑膜炎。仅当出现惊厥、前囟门饱满等颅压增高征象时，才行腰部穿刺术确诊为化脓性脑膜炎。而11例前囟门饱满、紧张均出现于病程5～10 d后，延误了治疗;其中1例患儿更是在出现脑积水后才被确诊。因此，当患儿出现与脓毒症临床表现相似的症状时，应及时给予腰部穿刺检查脑脊液，以确定是否发生化脓性脑膜炎。
脑脊液检查是化脓性脑膜炎诊断的重要指标，但近年来新生儿化脓性脑膜炎脑脊液不典型改变者日益增多。脑脊液常规、生化基本正常，或脑脊液细胞数仅轻度升高而生化正常，但因脑脊液培养获得致病菌而证实为化脓性脑膜炎[4]。本组中有3例脑脊液生化正常，3例仅WBC轻度升高。故脑脊液涂片及菌培养对确诊至关重要。有报道认为引发新生儿化脓性脑膜炎的致病菌以革兰阳性球菌为主，但革兰阴性杆菌的发生率有上升趋势[5]。由于脑脊液涂片检查阳性率低，而细菌培养时间长，本组培养结果阳性率也低。所以在病原菌未明确情况下，早期可采用耐酶青霉素与三代头孢菌素联合用药，对于革兰阳性球菌可选用万古霉素，足量，足疗程应用。并适当给予静脉人血丙种球蛋白，其抗感染作用主要是中和病原体及其毒素，或通过刺激补体溶解病原体外，更重要的是通过Fc段与吞噬细胞的Fc段受体结合，促进其吞噬作用。本组中有10例应用人血丙种球蛋白，其效果优于单用抗生素。肾上腺皮质激素能降低颅内压力，控制急性脑水肿，减少炎性渗出，防止粘连和阻塞，对防止并发症的产生起着重要作用。本组16例给予地塞米松静脉滴注，其中仅4例发生神经系统后遗症。
新生儿化脓性脑膜炎在新生儿中发病率逐年升高。其发病率约占活产儿的0.2‰～1.0‰，早产儿可达3‰[2]。虽然抗生素在不断的升级，但是因为新生儿化脓性脑膜炎早期缺乏典型临床症状，易导致延迟诊断及不恰当的治疗，致使化脓性脑膜炎成为新生儿死亡或者预后不良的疾病。多年来其病死率下降远不如其他年龄组那样显著，幸存者40%～50%可留下失明、耳聋、癫痫、脑积水、智力或运动障碍后遗症[2]。早期诊断，及时彻底治疗是降低病死率和减少后遗症的关键。一旦患儿出现任何脓毒症表现时，无论是否有化脓性脑膜炎临床表现都应给予腰部穿刺检查脑脊液常规、生化、病理检查及细菌培养作出早期诊断，及早采用合理抗生素等综合治疗。
【参考文献】
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[2] 金汉珍，黄德珉，官希吉.实用新生儿学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2002：349354.
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[4] 杨祖钦，刘春梅，林振浪.新生儿化脓性脑膜炎的临床诊治体会[J].浙江实用医学，2009,14(2)：140149.
[5] 赖源，李先斌，尤灿，等.156例新生儿化脓性脑膜炎病原菌分布及其耐药性分析[J].中国感染控制杂志，2007,6(2)：117119.
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