作者：宋艳文 作者单位：陕西省汉中市3201医院产科,陕西 汉中 723000
【摘要】目的：探讨引起新生儿锁骨骨折的产科因素和预防措施。方法：对我院产科经阴道分娩的7例新生儿锁骨骨折患者的临床资料进行回顾性分析。结果：1080例阴道分娩新生儿发生锁骨骨折7例(0.64%)，阴道难产骨折率高，存在肩难产高危因素5例(71.1%);2例(28.9%)发生在正常自然阴道分娩中。结论：助产者要提高责任心和助产技术水平，对存在骨折高危因素的胎儿在分娩过程中应注意助产技巧及正常产助产时娩肩的方法，这样才能预防新生儿锁骨骨折，提高产科的质量。
【关键词】 新生儿;锁骨骨折;原因分析;对策
新生儿锁骨骨折虽然治疗简单，预后良好，助产技能不佳，常常会给助产人员及新生儿父母带来很大的心理压力，而且处理不当可能还会造成医疗纠纷，给医院造成不良的影响。近年来，随着诊断技术的不断提高，新生儿锁骨骨折的发生越来越受到重视，降低其发生率和早期诊断治疗至关重要[1]。现对我院发生的新生儿锁骨骨折7例患者的临床资料进行报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：我院2010年1月～2011年1月分娩新生儿1850例，阴道分娩1080例。锁骨骨折7例中，初产妇6例，经产妇1例。初产妇均行左侧会阴切开术。本组新生儿中，男5例，女2例，胎龄38～41周，均为足月儿。出生体重2 700～4 050 g。 产妇年龄23～33岁。骨折类型：青枝骨折4例，横断型骨折1例，其中明显错位2例。骨折部位：锁骨中段骨折5例,中外1/3段骨折2例。
1.2 方法：助产人员助产时发生异常情况或听到异常响声;新生儿出生24 h内由产科，儿科医生查体，骨折诊断方法[2]：从锁骨外端双食指同时向内触摸、按压：①锁骨形态线条不连贯或不清;②有骨擦感;③皮肤较健侧饱满，局部有压痛。符合以上三点者可确诊，如新生儿不明原因哭闹或可疑骨折，锁骨局部有硬块，上肢张力和活动差则进一步行X线检查。
2 新生儿锁骨骨折的发生原因
2.1 内在因素：锁骨有两个生理弯曲，外半段向后凹，内半段向前凸，略呈“S”形，外1/3上下扁平呈扁圆形，内2/3段较粗略呈三棱形，中外1/3交界部相对较细故易发生骨折[2]。本组7例骨折均发生在中段和中外1/3交界处。新生儿骨质含矿物质少，骨强度低也是易发生骨折的一个易发因素。
2.2 产科因素
2.2.1 阴道分娩7例新生儿锁骨骨折,存在肩难产高危因素(巨大儿，胎位异常，骨盆狭窄)发生5 例(71.1%);2例(28.9%)发生在正常自然阴道分娩中。在分娩过程中急于使胎儿娩出，前肩未充分娩出时，过早地抬后肩，容易造成前肩骨折;胎儿未娩出时，胎体在宫内转位幅度过大，胎肩在耻骨弓处受到挤压，亦可导致骨折。
2.2.2 肩难产：当第二产程有延长倾向，肩难产或因助产者过于心急，采取在腹部加压的方法迫使胎头下降，使肩部受到强烈冲击而发生骨折，这是造成新生儿锁骨骨折的主要原因之一。
2.2.3 产程中因胎方位异常造成产程停滞，改变体位，或手转儿头后，部分胎体未能完全转至与胎头方位一致，易造成锁骨骨折。胎位不正：头位产胎儿头娩出后，前肩未充分娩出时过早地抬后肩，造成前肩压于耻骨弓下造成骨折。或过早过份地压前肩也会使肩部受到过度牵拉而骨折。
2.2.4 胎儿体重：随胎儿体重增加，当胎儿过大,肩围过大,分娩较困难时,易发生肩难产而骨折。本组3例(0.42%)锁骨骨折新生儿体重≥4 000g，巨大儿经阴道分娩除引起新生儿产伤性骨折、颅内出血、臂丛神经麻痹外，还可引起母体软产道损伤等并发症。
3 预防对策
3.1 分娩前：评估孕妇骨盆和耻骨弓的情况、会阴的条件、胎儿的大小、胎方位，掌握孕妇和胎儿各方面的情况，向产妇讲解分娩前有关知识,教会其屏气用力方法、注意事项。产程进展过程中，及时指导协助孕产妇排空膀胱。产程中及时发现难产因素，如果有对产妇及新生儿造成损伤的可能，不可强行阴道分娩，可行剖宫产。
3.2 分娩中
3.2.1 体位：产妇在第二产程常规取膀胱截石位，但对于耻骨弓偏低或胎儿较大、在分娩过程中有可能发生肩难产的产妇，采取半卧位适时屈下肢抱大腿位，给予30°～45°半卧位,宫缩时双下肢对展屈曲,双脚离开产床贴近腹部两侧,双手抱住大腿,双肘屈曲配合宫缩向后用力拉[3]。
3.2.2 操作：严格操作规程,正确掌握分娩机转和娩肩技巧,勿急于协助进行复位和外旋转,让胎头自然复位和外旋转,继续指导产妇屏气,使胎肩同时自然下降;并懂得识别和正确处理肩难产，当出现肩难产的情况，立即采取屈大腿法，必要时可再次延长会阴切口，指导产妇用腹压，在产妇耻骨上方触到胎儿前肩部位向下后加压，使用娩肩技巧，充分利用后矢状径娩出前肩、后肩，动作要轻柔，切忌暴力牵拉，避免腹部加压。
3.3 分娩后
3.3.1 检查：检查新生儿双侧锁骨的情况，及早发现异常情况。对于分娩过程中听到骨折声疑骨折、出肩困难、体重偏大、急产、孕母严重缺钙的情况，娩出后要及时告知产妇其存在高危的新生儿锁骨骨折的因素，让产妇和家属有心理准备;必要时请儿科医生会诊或X线检查进行确诊。
3.3.2 观察：注意给新生儿进行各项操作时触到锁骨时是否哭闹明显，局部软组织有无肿胀、压痛,发现异常要及时向医生汇报情况。
4 讨论
新生儿锁骨骨折的发生率美国Parkland医院经阴道分娩的新生儿发生率为0.4%[4]，冯琼等报道为0.84%[5]，本组发生率0.64%，发生率差异较大，可能与收治对象，产后有无严格体检及因其他疾病行X线检查有关，另外青枝骨折及无症状和体征者，易漏诊断，故实际发生率可能更高。
新生儿锁骨骨折的因素与阴道难产、急产、胎儿体重、助产技术有着密切的关系，当出现出肩困难,助产者加大牵引力造成锁骨骨折;而急产时胎头下降迅速,肩部挤向耻联处,锁骨迅速弯曲便发生骨折;胎儿体重较大是锁骨骨折等损伤的重要诱发因素;另一方面，助产人员接产时胎儿前肩未充分娩出就过早抬后肩,前肩锁骨压于耻骨弓下造成骨折;或助产时未充分旋转,而另一手过度用力保护会阴,锁骨压在耻骨弓下造成骨折[6]。
护理干预能有效地降低新生儿锁骨骨折的发生率，提高产科的护理质量。首先应加大宣传的力度，让所有的孕妇能自觉正规地接受产前的检查，全面掌握孕妇的情况，分娩时选择正确的分娩方式常规锁骨触诊可早期发现锁骨骨折,新生儿锁骨骨折一旦发生，应加强对患儿家长的健康教育及心理护理，减少医疗纠纷。新生儿锁骨骨折一般不需做特殊治疗，只需注意哺乳姿势和体位,让新生儿平卧,避免患侧受压，便可自行愈合。
提高助产技术 加强助产士的接产技术培训，在助产手法和肩难产的预防方法上认真学习和指导。学习骨盆轴、产轴及相互间的关系，骨盆各个径线值、分娩机转、接产要领。针对特殊病例，开展病例讨论，理论结合实际，总结分析原因，吸取经验教训，可降低新生儿锁骨骨折的发生率。注意动作轻柔，正确掌握熟练助产手法是防止骨折发生的关键。不断加强医护人员的责任心，提高助产技术，是防止产伤性新生儿锁骨骨折发生的关键。
新生儿锁骨骨折是产伤中较常见的并发症，产科医护人员应加强学习，通过工作中自我总结经验，同事间相互交流，掌握丰富的专科理论，更好地指导临床工作，积极练习各项操作，不断地提高助产技术，减少并发症的发生，保证母婴的安全。
【参考文献】
[1] 全汉珍,黄德珉,官希吉.实用新生儿学[M].北京:人民卫生出版社,1996:777.
[2] 张惜阴.实用妇产科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2003:539.
[3] 李美娟.第二产程中两种体位运用的效果比较[J].浙江预防医学,2009,21(7):52.
[4] Cunningham FG.威廉姆斯产科学[M].济南:山东科学技术出版社,2006:969.
[5] 冯 琼,卓乐雯.产伤性新生儿锁骨骨折121例分析[J].中国实用妇科与产科杂志,1999，10(1):61.
[6] 王玉环,郑 力.产伤性新生儿锁骨骨折医疗争议剖析[J].温州医学院学报,2006,36(5):482.
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