[导读] 早期诊断和干预 GDM，对减少母儿近远期并发症具有重要意义。GDM的治疗主要有饮食、运动疗法和药物治疗。另外，GDM患者发展为2型糖尿病的风险高，要重视产后随访。
妊娠期糖尿病（gestation diabetes melitus，GDM）是指妊娠前糖代谢 正常或有潜在糖耐量减退，妊娠期才出现或发现糖尿病，包含了一部分妊娠前已患有的但孕期首次被诊断的糖尿病患者。不同的种族发病率差异大，研究表明华人和 亚洲人的发生率比其他种族高3～7倍，随着我国人民生活方式的改变，其发病率逐年升高，2006年的调查研究显示我国GDM的发病率 为4.3%。GDM对母儿的影响与孕妇血糖升高的时间和血糖控制的水平密切相关，早诊断和及时治疗是降低母儿并发症的关键。
1 GDM对母儿的影响
可导致早产、妊娠期高血压疾病、羊水过多、手术产和产伤、酮症酸中毒、产后出血等发生率增加；对围产儿可造成巨大儿、胎儿宫内慢性缺氧、新生儿呼吸窘迫 综合征、新生儿低血糖、高胆红素血症、红细胞增多症等。将来GDM患者发展为2型糖尿病（DM）的风险较普通人群高7倍以上。其子代远期发生糖代谢异常、 高血压、肥胖的风险也增加。
2 发病机制
GDM的发病机制尚不清楚，正常孕妇妊娠后胰岛素敏感性下降，胰岛素分 泌代偿性增加。到孕中晚期胎盘分泌有抗胰岛素作用的激素量增加，拮抗胰岛素作用增强，胰岛素分泌不足的孕妇不能代偿这种变化，出现血糖升高，发生GDM。 新的研究表明GDM的发生还与多种脂肪因子如内脂素、脂联素、肿瘤坏死因子-α、瘦素、等有关。
3 GDM的筛查和诊断
3.1 ①首次产前检查的孕妇先行糖尿病高危因素评估，无高危因素者行空腹血糖检查，如果空腹血糖≥7mmol/L，诊断为孕前糖尿病。②存在高危因素的孕妇行 75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT），采用非孕期糖尿病的筛查和诊断标准。③非糖尿病孕妇在妊娠24 ～28周进行75g OGTT检查。GDM的高危因素如下：过度肥胖、GDM病史或大于胎龄儿分娩史、尿糖阳性、确诊为多囊卵巢综合症患者及2型糖尿病家族史。
3.2 GDM诊断标准采用2010年国际妊娠合并糖尿病研究组（IADPSG）的推荐标准，即空腹、1小时、2小时三项血糖的诊断界值分别为 5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L，三项血糖值如有任何一项达到或超过上述标准，即可诊断为GDM。早孕期空腹血糖 ≥5.1mmol/L不诊断为GDM。GDM的规范检查方法：试验前3天，停用可能影响该试验的药物，如糖皮质激素、受体兴奋剂及利尿剂等，每日碳水化合 物摄入量不少于150g。受试者空腹8～14小时，可饮水，不吸烟，在早晨7～9时开始试验，先在采静脉血测空腹血糖，然后口服溶于250～300m l水中的无水葡萄糖75g，5分钟内服完（若使用含结晶水的葡萄糖，应进行相应的换算）。从喝第1口糖水开始计时，于服糖后1小时、2小时采血测血糖，不 需要测服糖后3小时血糖。试验过程中，受试者不进食，不喝茶，不吸烟，不做剧烈运动。
4 GDM的治疗
4.1 个体化营养治疗 GDM孕妇应接受营养学家的营养咨询，制定个性化的营养治疗方案，大多数GDM患者仅需合理营养即可使血糖控制满意。根据孕前体重指数、标准体重及体力劳 动等情况计算日需总能量，孕早期同孕前，孕中、晚期增加200kcal/d。三大营养素比例：碳水化合物占45%～55%，蛋白质占20%～25%，脂肪 占25%～30%。合理搭配食物生糖指数（GI）低的食物，每天应摄入膳食纤维25g～0g。每日分成4～6餐进食，保持尿酮阴性。
4.2 运动疗法 长期规律的运动可以改善GDM的空腹血糖和餐后血糖。2011年美国糖尿病学会（ADA）建议GDM若无禁忌症，每日应进行至少30分钟的有氧运动，运动要循序渐进，量力而行，一旦出现宫缩则停止运动。
4.3 药物治疗
① 胰岛素 对于饮食和运动疗法3～5天后测定24小时血糖（血糖轮廓试验），包括：0时、三餐前半小时、及三餐后2小时的血糖和相应的尿酮体。血糖无法控制在理想范 围，即启用胰岛素治疗。胰岛素用量个体差异大，应从小剂量开始，随孕周及血糖而调整。超短效胰岛素类似物（门冬胰岛素）模拟正常人生理胰岛素的分泌模式， 控制餐后血糖效果好，不易发生低血糖，不良妊娠结局发生率低，其疗效优于常规胰岛素。可以皮下注射、静脉滴注，也可以用胰岛素泵。② 口服降糖药 临床对格列本脲和二甲双胍两种药物研究居多。目前研究表明，格列本脲使用方便，价格便宜，不通过胎盘，无明显致畸作用，其疗效与胰岛素治疗一致，有望取代 胰岛素治疗GDM。二甲双胍通过增加胰岛素的敏感性而降低血糖，大部分研究显示其疗效与胰岛素类似，少部分患者在治疗期间需要改用胰岛素控制血糖。二甲双 胍可通过胎盘，但目前未发现对胎儿有致畸风险，有可能成为治疗GDM选择，但对子代的长远的安全性未能证实。孕期口服降糖药在其安全性、有效性未得到完全 证实前，不宜广泛应用于妊娠期患者。
5 孕期监护
①监测血糖 孕妇可在家自行监测末梢微量血糖，也可采用连续动态血糖仪控制（CGMS）监测血糖。血糖控制不理想时要查尿酮体。HbAlc在早、中、晚孕期分别测定一 次。血糖控制目标：空腹、餐前或睡前血糖3.3～5.3mmol/L、餐后1小时≤7.8 mmol/L、餐后2小时≤6.7mmol/L，糖化血红蛋白（HbAlc）6.0%。② 超声检查 孕妇在妊娠11～13+6周行超声检查，测量胎儿颈项透明层厚度（N T）；妊娠18～24周进行胎儿系统结构超声检查，除外胎儿畸形。妊娠28周后每4～6周复查超声，检测胎儿发育、羊水量及胎儿脐血流等。③ 无应激试验（NST）孕32周起监护，对于血糖控制不理想的GDM患者，建议每周1次，孕36周后每周2次NST检查。④ 胎盘功能 若出现胎盘功能不良时，要考虑终止妊娠。
6 分娩时机
GDM血糖控制理想妊娠周数准确，无母儿并发症，胎儿宫内状况良好者，尽量在孕38～40周分娩。有死胎、死产史、子痫前期、胎盘功能不全等确定胎儿胎 肺成熟及时终止妊娠。对于妊娠期血糖控制不满意或者合并子痫前期、胎儿缺氧等需要提早终妊娠，应在计划终止妊娠前48小时行羊膜腔穿刺，测定胎儿肺成熟 度，同时在羊膜腔内注入地塞米松10m g，促进胎肺成熟。
7 分娩方式
GDM不是剖宫产的指征，血糖控制理 想，胎儿发育正常，产科条件好，应尽量阴道分娩，阴道分娩过程中密切监测血糖、尿糖、尿酮体，产程宜在12h内结束，产程过长易发生酮症酸中毒、胎儿缺氧 和感染危险。有巨大儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产；有死胎、死产史等应放宽剖宫产指征。
8 产后处理
分娩后随着胎盘的排出，抗胰岛素的激素迅速下降，应及时调整胰岛素用量，产后24h胰岛素的用量减至原来的1/2～1/3，有的患者完全不用胰岛素治 疗。产后预防感染，鼓励母乳喂养，母乳喂养可使血糖迅速降低，减少产后胰岛素的用量，对将来D M的发生有保护作用；另外，母乳喂养可降低儿童早期发生营养不良及营养过剩的风险，同时可以减少将来发生肥胖、高血压、DM及心血管疾病的风险。产后 6～12周应用非孕期OGTT标准进行糖尿病筛查，除外孕前存在的糖尿病，以后至少每3年筛查1次，以明确是否进展为糖尿病或糖尿病前期。新生儿无论体重 大小均按早产儿处理，出生后半小时开始口服25%的葡萄糖水，定时监测血糖。来源：爱爱医