银板逐瘀汤治疗小儿肾病综合征合并高凝状态临床观察

发布时间:[2012.11.13] 点击:274次

    作者：洪颖,常客　　作者单位：611730 成都，四川省郫县中医院(洪颖);610072 成都，成都中医药大学附属医院(常客)

    【摘要】目的观察银板逐瘀汤治疗小儿肾病综合征合并高凝状态疗效。方法将60例肾病综合征合并高凝状态的患儿，按就诊顺序分为观察组、对照组各30例;对照组采用西医治疗，观察组在对照组基础上加服银板逐瘀汤加减煎液;治疗4周后，进行高凝状态疗效和证候疗效比较。结果 治疗后两组血浆纤维蛋白原(FIB)，血浆D二聚体(DD)显著下降，与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05);观察组白陶土部分凝血活酶时间(APTT)，FIB，DD与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。在疾病疗效方面，观察组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 小儿肾病综合征合并高凝状态的产生与毒瘀关系密切，运用银板逐瘀汤加减煎液辨治小儿肾病综合征合并高凝状态，疗效确切。
　　【关键词】  银板逐瘀汤/治疗应用; 肾变病综合征/药物疗法; 肾变病综合征/中西医结合疗法; 血浆/酶学; 血浆/代谢; 儿童
　　肾病综合征(NS)中确有高凝状态存在，已经多年临床实验研究证实，这也是NS复发及难治的重要原因之一[1,2]，并严重影响NS治疗及预后。儿童NS血栓栓塞的发生率约为2%～4%[3]。NS高凝状态在无血栓形成时一般无临床症状，易被忽视。尤其在不常规进行凝血项目检查时，高凝状态易被漏诊而延误治疗，待出现定位症状，则预示血栓已形成。NS的高凝状态与中医瘀血的特征和形成机制相吻合，近年来活血化瘀中药治疗小儿NS取得了很大进展，但临床中发现，单用活血化瘀治疗，往往不能取得满意效果。本研究从热毒血瘀阐述NS合并高凝状态的产生，辨证施治，并通过临床试验，客观评价其疗效。现将结果报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 临床资料 患儿来源于200712/200912成都中医药大学附属医院儿科门诊及住院患儿，按就诊顺序，以1∶1比例纳入60例，观察组30例，对照组30例。观察组中男16例，女14例;年龄最大18岁，最小25个月，平均年龄7.6岁;初发者8例，复发者22例。对照组中男17例，女13例;年龄最大18岁，最小30个月，平均年龄6.8岁;初发者10例，复发者20例。两组患儿在性别、年龄及发病情况分布上，差异无统计学意义(P>0.05)。
　　1.2 诊断标准
　　1.2.1 西医诊断标准 参照《儿科学》[4]中单纯型肾病、肾炎型肾病诊断标准。高凝状态按参考文献[1] 制定以下标准：凝血酶原时间(PT)比正常参考值(11～14 s)缩短>3 s，白陶土部分凝血活酶时间(APTT)比正常参考值(35～45 s)缩短>10 s，血浆纤维蛋白原(FIB)>4.0 g/L，血浆D二聚体(DD)>0.5 mg/L。符合两项及以上者。
　　1.2.2 中医辨证标准 参照《中药新药治疗肾病综合征的临床研究指导原则》[6]和《中医儿科学》2003年版[7]制定。毒瘀胶滞证：主证：(1)双下肢体浮肿;(2)咽喉肿痛;(3)口干苦;(4)皮肤不泽或肌肤甲错。兼证：(1)面色黧黑或晦暗;(2)腰痛固定或刺痛;(3)肢体麻木。舌脉：舌暗红或边有瘀点或瘀斑，苔薄黄，脉弦或涩。具备主证和舌脉即可诊断毒瘀胶滞证。
　　1.3 纳入标准 (1)符合NS西医诊断标准者;(2)符合高凝状态的诊断;(3)符合NS毒瘀胶滞证候诊断标准者;(4)初发病例或复发病例;(5)血肌酐≤133 μmol/L者;(6)年龄3～18岁;(7)患儿家长知情同意，自愿受试。
　　1.4 排除标准 (1)合并心、脑、肝和造血系统等严重原发性疾病者;(2)继发性NS，如过敏性紫癜、系统性红斑狼疮、乙型肝炎病毒相关肾炎等疾病引起者;(3)消化道溃疡、深静脉血栓、出血倾向等疾病及治疗前15 d内已经使用过肝素等抗凝药物及活血化瘀中药者;(6)未按规定用药，无法判断疗效或资料不全等影响疗效或安全性判断者。
　　1.5 治疗方法
　　1.5.1 对照组 (1)口服强的松片(天津天药药业股份有限公司)，2 mg/(kg·d)，最大剂量每日不超过60 mg。用至水肿消退，蛋白尿转阴后4周，进入激素减量阶段。(2)针对激素耐药者可予激素冲击疗法：甲基泼尼松(天津天药药业股份有限公司)15～30 mg/(kg·d)(最大剂量每日不超过1 g)或地塞米松(天津天药药业股份有限公司)1 mg/(kg·d)(最大剂量每日不超过60 mg)静脉滴注，连用3 d为1个疗程。必要时可用3个疗程。两个疗程之间以泼尼松2 mg/(kg·d)顿服，冲击疗法完成，病情缓解后进入激素减量阶段。(3)对症治疗，在激素治疗前如有感染存在或在治疗过程中并发感染需抗感染治疗，合并高血压常规降压处理等。
　　1.5.2 观察组 在对照组治疗基础上加用中药治疗。治法：清热解毒，活血化瘀。银板逐瘀汤组成：银花、连翘、大青叶、板蓝根、鱼腥草、水蛭、全蝎、蜈蚣、虻虫。随证加减：湿重者，加用加减木贼宣痹汤、黄芩滑石汤、三仁汤等;热毒较重者，可加五味消毒饮、黄连解毒汤等;水肿甚者，可加真武汤、五苓散、五皮饮、猪苓汤等;血尿者，可加小蓟、白茅根、紫草、茜草、仙鹤草、侧柏叶等;肾虚者，可酌加六味地黄汤、麦味地黄汤、知柏地黄汤等;咽喉红肿甚者加牛蒡子、射干、山豆根等;皮肤疮疡者加蒲公英、紫花地丁、野菊花、重楼、土茯苓、千里光等。以上药物具体用量根据不同患儿的年龄、病情及导师临床经验确定。每日1剂，2～5岁每次50～80 mL;～12岁每次80～100 mL;12岁以上每次100～120 mL;每日3次，饭前或饭后30 min服用。共3个疗程，前两个疗程每疗程为7 d，最后1个疗程14 d，总疗程为4周。
　　1.6 观察指标 患儿疾病疗效、凝血指标(PT，APTT，FIB，DD)及安全性。
　　1.7 疗效判定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[8]制定。(1)临床痊愈：水肿症状与体征完全消失，治疗后连续3次尿蛋白检查阴性或24 h尿蛋白定量持续小于0.1 g，高倍镜下尿红细胞消失，尿沉渣计数正常，血清白蛋白恢复30 g/L以上，血总胆固醇、三酰甘油基本正常，肾功正常;(2)显效：水肿症状与体征基本消失，治疗后尿蛋白3次检查减少1～2个“+”以上，24 h尿蛋白定量持续在0.1～0.5 g，血清白蛋白25～30 g/L，血总胆固醇、三酰甘油接近正常，肾功正常或基本正常(与正常值相差不超过15%);(3)有效：水肿症状与体征明显好转，尿蛋白检查持续减少1个“+”或24 h尿蛋白量持续在0.5～2.0 g，血总胆固醇、三酰甘油与治疗前相比有所改善，肾功能有所改善;(4)无效：水肿症状与体征无明显好转，24 h尿蛋白定量>2 g，肾功能无好转。
　　1.8 统计学方法 采用SPSS 15.0统计软件进行分析。计量资料均采用 ±s表示，采用t检验，率的比较行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患儿治疗前后PT，APTT，FIB，DD比较 见表1。表1 两组患儿治疗前后PT，APTT，FIB，DD　比较(±s，n=30)注：与治疗前比较，at=9.69,4.83,10.37,6.733;P<0.05;与对照组比较，bt=-1.44，-2.22，-2.22，P=0.086，0.000,0.000<0.05。
　　表1结果表明，治疗后两组FIB，DD均显著下降，差异有统计学意义(P<0.05);观察组FIB，DD下降，APTT延长，与对照组相比，差异有统计学意义(P<0.05)。
　　2.2 两组患儿治疗后疾病疗效比较 见表2。表2 两组患儿治疗后疾病疗效比较[n(%)，n=30]从表2可以看出，在疾病疗效方面，观察组与对照组疗效相当，差异无统计学意义(P>0.05)。
　　2.3 副反应 两组患儿在服药期间均未发现明显毒副反应。
　　3 讨论
　　NS存在高凝状态与凝血酶原降低、辅助因子Ⅴ和Ⅷ显著增高、血浆纤维蛋白原水平增高、抗凝血酶Ⅲ水平和抗纤维蛋白酶活性降低、血小板增多等有关[9]。此外，肾病水肿时低血容量、血液浓缩、血流缓慢、高脂血症及使用激素等，均可使血液黏稠度增高，加重肾病高凝状态[10]。祖国医学中无“肾病综合征”的病名记载，属“水肿”“精微下注”“精气不固”之病证。毒邪与瘀血都是肾病发生、发展的重要病机。毒生于邪，邪必含毒。毒瘀是由毒邪和瘀血[11]互结而成的一种病邪，兼具毒邪和瘀血之特性。笔者认为毒邪蕴结，久羁不去，留注下焦，壅滞肾脉，血行不畅，瘀血变生，热蒸瘀阻，毒瘀胶滞，逼精外出，导致肾失封藏，精血下泄。《素问·调经论》指出“瘀血不去，其水乃成”“孙络水溢，则经有留血”;张仲景《金匮要略·水气病脉证并治》言：“血不利则为水”;《血证论》也有“瘀血化水，亦发水肿”的论述。然而毒与瘀在肾病过程中很难分开而论，特别是在NS合并高凝状态时更不能单独的言明“毒”“瘀”，两者常相互胶滞。一方面，毒邪久羁不除，热毒蕴结下焦，壅塞经隧，气血运行不利而瘀血内停，水湿排泄不畅，所谓热毒导致血瘀水停也;另一方面，瘀血从火从热则化毒为害，正所谓瘀血生毒，血液淤滞，久而化毒，则为瘀毒。可见“毒瘀胶滞”如油入面，胶结难化，贯穿肾病之始终，是小儿肾病合并高凝状态的基本病理变化，而且常使肾病病情持续进展和反复发作、缠绵难愈。
　　银板逐瘀汤乃清热解毒、破血逐瘀之良方。全方由银花、连翘、大青叶、板蓝根、鱼腥草、水蛭、全蝎、蜈蚣、虻虫九味药物组成。诸药相和，兵分两路，一者银花、连翘、大青叶、板蓝根、鱼腥草共奏清热解毒之效，银花、连翘相须为用，使得清热解毒之功效彰显;大青叶、板蓝根、鱼腥草三药共奏解毒散结之功，五药相伍，自然热清毒解。另者四味虫药全蝎、蜈蚣、水蛭、虻虫共奏破血逐瘀之效，其中包含两对药对，全蝎与蜈蚣，水蛭与虻虫。水蛭破血逐瘀之效强，与虻虫相须配伍，大增破血通瘀之效;全蝎、蜈蚣搜涤经脉之邪，调畅气血，更通血脉之瘀阻。全方清热解毒药与破血逐瘀药配伍，使得火平热降，毒解血宁,毒瘀两清。现代药理研究发现银板逐瘀汤中水蛭与虻虫均对血液系统具有明显的作用，水蛭含有多肽类、肝素、抗血栓素，新鲜水蛭含一种蛋白类抗凝血物质——水蛭素，能阻止凝血酶对纤维蛋白原的作用，阻碍血液凝固，能活化纤溶系统，促进血栓溶解[12];虻虫中含有的多糖类物质能显著延长凝血时间,并能降低内、外源凝血系统因子的活性,增加纤溶系统活力,进而防止血栓的形成和发展[13]。临床研究表明，从毒瘀胶滞论治小儿肾病合并高凝状态，运用银板逐瘀汤加减煎液结合西药治疗，疗效确切，且临床观察中未见明显毒副反应，充分显示了中医药治疗本病的优势，具有较好的临床指导作用。
　　【参考文献】
　　[1] 汪受传.中医儿科学[M].北京：人民卫生出版社，1998：951970.
　　[2] 林丽，钟飞，杨树升.原发性肾病综合征发生机制的研究进展[J].湖南中医学院学报，2003，23(1)：6264.
　　[3] Lilova MI，Velkovski IG，Topalov IB.Thromboembolic complications in chidren with nephrotic syndrome in Bulgaria(19741996)[J].Pediatr Nephrol，2000，15(12)：7478.
　　[4] 杨锡强，易著文.儿科学[M].6版，北京：人民卫生出版社，2004：361362.
　　[5] Sagripanti A，Barsotti G.Hypercoagulability，intraglomerular coagulation，and thromboembolism in nephrotic syndrome[J].Nephron,1995,70(3):271281.
　　[6] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京：人民卫生出版社，1993：158162.
　　[7] 苏树蓉.中医儿科学[M].北京：人民卫生出版社，2003：124127.
　　[8] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京:南京大学出版社,1994：136.
　　[9] 宋林，唐权亚，任玉兰.肾病综合征高凝状态的研究进展[J].中国中西医结合肾病杂志，2003,4(12)：742744.
　　[10] 杨蒙，翟文生.水湿、湿热、瘀血与小儿肾病关系浅议[J].中医儿科杂志，2006，2(4)：1012.
　　[11] 于俊生.毒邪学说与临床[M].北京：人民军医出版社，2000：131134.
　　[12] 韩进庭，邢晓娟.水蛭的药理研究概况[J].长春中医学院学报，2006，22(1)：89.
　　[13] 金伟，王亚威.虻虫抗凝血物质的药理研究[J].中医药信息，2000，17(3)：6466.
　　申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于学术交流与讨论，仅供参考不构成任何学术建议。来源：晋升网