1983年6月4日，澳大利亚医师马歇尔（Marshall）和沃伦（Warren）在《柳叶刀》上以来信形式宣布，“人胃黏膜上皮表面存在一种特 殊的细菌”，“是慢性胃炎、十二指肠溃疡、胃溃疡发病的一个重要因素”。这一发现开启了消化性溃疡（PU）治疗的新时代，掀起了幽门螺杆菌(HP）研究的热潮。“无酸无溃疡”的理念被颠覆，PU转变为一种应用抗生素和其他药物可治愈的疾病。2005年，马歇尔和沃伦因发现HP被授予诺贝尔奖。
抗HP感染现已走过了近30年的历程，值马斯特里赫特（Maastricht）IV共识修订完成、我国Hp专家共识修改筹备会召开之际，本报记者专赴南昌，为您带来国际Hp治疗研究进展和中国专家共识修改筹备情况的最新信息。
抚古追今 回顾Hp研究历程
萧树东教授介绍，我国Hp研究几乎与国际同步开始。1984年，他所在医院从胃黏膜中成功分离并培养出了Hp，成果1985年发表于《中华消化 杂志》，这是我国第一篇Hp研究的论文。随后全国多家单位开展了Hp研究。1991年，第一届全国Hp学术会议在珠海召开，现已召开6届。1998年，全 国Hp协作组成立；2002年，中华消化学会Hp学组成立。
我国在Hp领域的主要贡献是对Hp与胃癌关系的研究。香港大学进行的福建长乐胃癌高发区一万人队列长达7.5年的研究显示，根除Hp可显著降低胃癌发病率。北京大学第三医院与香港中文大学在山东胃 癌高发区合作开展的Hp与胃癌人群干预试验显示，Hp感染与胃癌发病高度相关。近期北京市肿瘤研究所在山东开展了20万人群的大规模研究，进一步探讨根除 Hp对胃癌的预防机制，其结果尚未公布。
全国流行病学调查显示，目前我国Hp感染率平均为60%左右，广东省最低，为40%，西藏最高，为80%。自90年代起，质子泵抑制剂 （PPI）联合两种抗生素的标准三联疗法成为抗Hp一线方案应用于临床，PPI对胃酸的抑制作用为抗生素在体内发挥作用提供了有利的高pH值环境。但该方 案正面临越来越严重的耐药问题。除探讨新方案外，Hp疫苗研究可能为解决耐药提供新途径。第三军医大学研制的Hp疫苗已获批量生产，但其为预防性疫苗而非 治疗性疫苗。未来一个时期，疫苗仍是Hp研究领域的重要方向。
放眼国际 综述Hp共识进展
刘文忠教授以Maastricht Ⅳ为主总体介绍了国际抗Hp治疗进展。
治疗指征 Maastricht Ⅳ对根除Hp对胃癌的预防作用给出更强肯定，称，“已有强烈证据提示根除 Hp可降低发生胃癌风险”，并推荐以下患者应根除Hp以预防胃癌：直系亲属有胃癌者，长期服用抑酸药超过一年者，计划长期服用抑酸药超过一年者，有胃癌高 危因素者，居住地系胃癌高发区者，Hp阳性担心患胃癌者。第二次亚太Hp感染指南（简称亚太共识）也认为，在胃癌高发人群中进行Hp感染筛查和治疗是预防 胃癌的有效策略。
治疗方案 Maastricht Ⅲ推荐了标准三联疗法[标准剂量PPI联合克拉霉素和阿莫西林或甲硝唑] 和铋剂四联疗法（标准剂量铋剂和PPI联合l两种抗生素）。近年发现，标准三联疗法的Hp根除率已低于80%。今年在《柳叶刀》上发表的研究显示，铋剂四 联疗法与三联疗法相比，Hp根除率存在优势。北京大学第一医院胡伏莲教授研究发现，四联疗法的Hp根除率高于标准三联疗法；兼之铋剂在国外不可获得，在我 国可以获得，铋剂四联疗法有望在中国获得更强推荐。在疗程方面，亚太共识和Maastricht Ⅳ均认为，延长疗程（从7天延长至14天）对标准三联疗 法作用有限。但对铋剂四联方案作用明显。序贯疗法（标准剂量PPI+阿莫西林治疗5天后继以PPI+克拉霉素+甲硝唑治疗5天）、伴同疗法（标准剂量 PPI、阿莫西林、克拉霉素和甲硝唑联合治疗7~10天）和左氧氟沙星三联疗法（标准剂量PPI+左氧氟沙星+阿莫西林）是近年出现的方案。
Maastricht Ⅳ依据克拉霉素耐药情况建议，在克拉霉素低耐药率地区，一线方案可选择标准三联、序 贯或伴同疗法，二线方案可选用铋剂四联或左氧氟沙星三联疗法，三线方案建议根据药敏试验结果选择；在克拉霉素高耐药地区，一线可选择铋剂四联疗法（如无铋 剂，可选序贯或伴同疗法），二线方案可选择左氧氟沙星三联疗法，三线方案亦建议根据药敏试验结果选择。亚太共识认为，在亚洲，目前资料尚不足以推荐序贯疗 法作为可替换的一线方案。中国多中心研究也未提示序贯疗法与标准三联疗法相比有优势。对伴同疗法，对中国患者而言，采用铋剂替代一种抗生素可能更妥当，可 减少不良反应，也为补救治疗选择抗生素留下了更多余地。而左氧氟沙星三联方案疗效仍不够高，且报道的耐药率不一，选用此方案前宜先询问患者用药史。此外， 我国研究显示，Hp对阿莫西林和四环素耐药率最低，可以选用，也可考虑选择呋喃唑酮。
CYP2C19多态性CYP2C19多态性对PPI为基础的三联疗法疗效的影响近年很受关注。 CYP2C19是PPI的主要代谢酶，其多态性可导致药物血药浓度的个体差异。携带不同CYP2C19基因型的人群可分为强代谢者（EM）和弱代谢者 （PM）。PPI在EM人群中代谢速度快，抑酸强度降低，采用PPI为基础的三联方案治疗Hp的疗效相应较差。亚太共识建议，为克服CYP2C19多态 性，在补救治疗时选择高效PPI（如埃索美拉唑）或增加PPI剂量比进行CYP2C19基因型检测更为实际可行。
立足国情 中国专家共识更新在即
吕农华教授强调，随着国内外研究的深入及国际共识的更新，对我国共识进行修订迫在眉睫。
学会为更新共识已经进行了大量行之有效的筹备工作。吕教授首先就当前热点进行了梳理。她指出，Hp领域很多老问题仍悬而未决。首先，Hp感染与 胃癌的关系仍未完全阐明；根除Hp是否可预防萎缩性胃炎和肠上皮化生发生以及阻止甚或逆转病情进展。其次，根除Hp后的维持治疗必要性及疗程等问题仍待明 确。第三，Hp复发与再感染如何定义及预防也有待进一步研究。与此同时，新问题接踵而来。诸如，随着Hp耐药率日益增高，甲硝唑、克拉霉素等高耐药率药物 是否仍作为Hp根除的药物，应选择哪些抗生素用于Hp根除的一线和补救治疗，何时应进行Hp培养和药敏试验，是否应建立Hp耐药的全国监测网，是否有发展 Hp疫苗的必要。
传统的三联疗法因Hp根除率低于80%已不能被接受，那么，标准三联方案是否仍然适用，是否需要延长疗程；若推荐铋剂四联方案为一线首选，应选 择的最佳疗程以及何种抗生素有待商榷；序贯疗法和PPI加3种抗生素的四联方案在抗Hp中的地位也待明确。另外，大规模Hp检测和根除的利弊有待评估，是 否应在正常人群体检中行Hp检测，根除Hp是否有其他的临床益处，大规模根除Hp有无负面影响。同时，鉴于CYP2C19基因多态性可对PPI为基础的抗 Hp方案的根除率造成影响，多次根除失败者是否应进行CYP2C19基因多态性检测并根据结果选用PPI，是否应采用含大剂量PPI的方案，值得探讨。此 外，Hp感染与胃肠道外疾病的关系近年也备受关注。
近年来，消化学会Hp学组开展了多项全国多中心研究探讨含铋剂的四联方案、添加益生菌或中药辅助治疗方案等的疗效，新的研究数据为更新我国共识提供了新的参考。学会组织多位专家对国际最新进展进行综述，这些工作也为我国共识的更新提供了有效的借鉴。
吕教授强调，我国Hp感染及治疗方面与国际情况有所不同，主要表现在，我国Hp感染率和胃癌发生率较高；儿童、青年Hp感染较发达国家普遍，甲 硝唑耐药率高；我们拥有国外不可获得的铋剂和呋喃唑酮；我国是发展中国家，选择诊疗方案时须考虑经济能力。鉴于上述特殊国情，我国不能照搬国际共识，而应 基于我国国情制定自己的共识。
Hp是消化系疾病治疗史上里程碑式的发现。基于国情的中国专家共识的制定和推广为规范我国抗Hp治疗、降低Hp感染率做出了重要贡献，我们期待新版中国抗Hp感染专家共识尽快出台，为进一步提高疗效、降低耐药发生提供更为有力的指导。来源：华语消化网