消化内镜技术作为一种先进的医疗手段已广泛应用各级医院，在诊治消化道疾病中起重要作用。消化内镜医生培训是医生继续教育的一个重要组成部分，我院在国内较早开展消化内镜诊治技术，每年有相当数量医生在内镜中心学习，为了更好地提高消化内镜医师操作技能，本文就消化内镜技术教学的几点思考报告如下。
1 严格掌握消化内镜的适应证、禁忌证及并发症
在消化内镜的教学实践中，严格要求学习者掌握内镜诊疗技术的适应证、禁忌证及并发症，以发挥内镜诊疗技术最大的优势，使患者最大限度地受益，避免其弊端。消化内镜检查适应证较为广泛，对消化道出血是首选检查措施，并可同时进行内镜下止血治疗；对于黏膜表浅病变来说，内镜诊断更为准确、敏感；内镜检查更有助于消化道早期病变的发现，可以明显提高消化道肿瘤早期发现的检出率，也适用于自然人群尤其有消化道肿瘤家族史人群的普查。初学者应掌握胃镜检查的禁忌证：①怀疑存在食管、胃、十二指肠急性穿孔；②严莺心、肺、肾、脑功能不全及多脏器功能衰竭者；③精神病及意识明显障碍不能合作者；④咽部严重损伤；⑤凝血障碍者应仅在必要时进行内镜检查。也要掌握胃镜检查可能的并发症及处理方法：①咽部感染：咽部损伤可造成继发感染，甚至发生咽部蜂窝织炎或咽后壁脓肿。应予休息及抗生素治疗。②食管穿孔：为上消化道内镜致死性并发症，尤其并发纵隔炎者，须抗生素治疗、手术缝合或引流治疗。③胃穿孑L须抗生素、内镜下缝合或手术缝合治疗。④十二指肠穿孔：因十二指肠肠壁较薄，又是溃疡好发部位，盲目、粗暴操作时穿孑L发生率相对较高。由于十二指肠套位于腹膜后并包绕着胰腺，穿孔后内外科处理都比较困难，应尽量避免穿孔。一旦发生穿孑L，应及时正确做出判断，分别选择胃肠减压、内镜下钳夹缝合、抗感染及营养支持治疗等，必要时需急诊开腹手术。⑤出血：在伴有明显粘膜损伤或活检时取组织太深、撕拉过度时出现。出血量不多时，多能自行停止；如出血量大，应内镜下止血、输血治疗，必要时手术。⑥心血管意外：可由于刺激喉迷走神经反射引起，有个别心搏骤停病例。根据当时心脏情况，应予以相应的处理，包括吸氧、抗心律失常药物、复苏术等。⑦颞下颌关节脱位：患者因用力咬牙垫而恶心时，易发生颞下颌关节异常运动引起脱位，可采用手法复位。
2规范操作流程中的教与学
电子内窥镜操作技术是整个教学中最重要的内容，也是每位学员最关心的事情。对于初学者，首先要掌握消化内镜的结构特点及各旋扭、按扭及各附件的位置和作用，并熟知消化道解剖和生理及各种疾病的形态学变化，如溃疡、炎症、肿瘤、畸形、术后结构的改变，对常见疾病的内镜下诊断标准和治疗方法要有深刻的认识。当初学者开始正式操作时，先应让学员只操作检查全过程的某个阶段，例如电子胃镜应先学习通过咽喉部，进镜至食管后，教师接过镜子继续完成检查，或者过胃底、幽门等等。某些非凡的手法，如胃底“U”形反转，不适宜教学初期就传授，应该在后期操作有一定体会基础上学习[1—2]，从而使初学者养成规范操作的习惯。单人操作肠镜检查技术比胃镜要难，学员应有一定胃镜操作基础。在教学中要辨别方向、寻腔插镜。当肠痉挛时肠粘膜向当中聚集呈放射状皱褶，对准其中心少量注气稍张开肠腔，镜头随之插入。肠道急拐弯处呈锐角，肠段折叠，粘膜的半月形皱襞紧贴，往往见于乙状结肠与降结肠交界的移行部、脾曲、横结肠下垂部及肝曲等处，应采用进退拉直法并配合抽气，使锐角钝角化，并旋转镜身或转动体位，往往会发现肠腔走向。初学者尚未熟悉找腔的方法常靠注气找腔，甚至不自觉错按注气钮，加上操作和观察时间过长，肠腔积气会愈来愈多，病人腹胀难忍，肠管扩张延长，拐角更为锐利，肠道移动顺应性差，更增加插入的难度。因此，要告诉学习者“少注气，多抽气”，使肠管缩短，以利于插镜。
3 内镜操作的技巧及病变认知
内镜操作技术是一项专业性很强的技术，操作中有许多技术要领，如不掌握这些要领，往往导致操作失败。例如，采用直视法从El咽部插胃镜至食管方法是：术者面向患者，左手持内镜操纵部，右手在距离镜端20 cm处持镜，使镜末端对准患者舌根部，将镜端通过牙垫捅至咽后壁，左手向下调节大旋钮。使之顺利到达咽喉部。再稍稍回调大钮，沿左侧梨状窝进镜并轻轻右旋镜身顺势轻柔地插入食管。
切忌用暴力硬插，插入困难时此处可嘱患者做吞咽动作，吞咽过早对插入没有帮助。在内镜的教学中我们告诉学员要“寻腔插镜，适度注气”，由于胃肠蠕动存在，因此在多数情况下胃肠腔不会持续显露，只有见腔进镜才较安全，故需要仔细找腔。当找腔较困难时，此时需要冷静分析、辨别方向，采用旋镜、退镜等方法，往往会发现胃肠腔走向。单人操作结肠镜进入回肠末端技巧是[3]：尽可能在结肠取直镜身，要采用反复抽气、注气及进退镜身方法。
操作学习过程中，必须穿插对病变认知的教学。检查是手段，诊断疾病才是目的。对病变的认知有两个来源，一是内镜检查相关书本知识，一是带教医师的本人知识和经验积累。我们在内镜下“望诊、触诊”方面积累了一定经验，仔细观察病变形态、蠕动情况及内镜下注气和吸气后病变形态的变化，用活检钳反复触诊病变，往往能提高内镜下疾病诊断水平[4]。比如，内镜下静脉窦多呈紫蓝色；内镜下脂肪瘤表面黏膜大多略带黄色，活检钳触之有柔软感；胃镜下浸润性癌多表现为黏膜粗大，蠕动或扩张差，活检钳触感质硬；胃镜下间质瘤可有桥形皱襞形成；胃镜下外压性改变见隆起表面黏膜正常，多在注气后变大，抽气后变小。学员要认识内镜下各种病变的表现特征，把内镜诊断与病理诊断进行比较，反复思考，不断提高内镜诊断水平。
4 制定规范的培训方案
消化内镜检查技术是一个逐步熟悉的过程，不能急于求成，需要学员不允许为了自己学技术增加病人的痛苦。老师在教学实践中，认真讲解内镜操作的要领，首先让学生们多看，明白内镜操作的要领后再动手，操作中尽可能轻柔，一旦操作不顺利，应该由老师来处理。为了处理好学习技术与患者利益的关系，应制定规范的培训方案：
第一个月：熟悉内镜的一般操作流程。让学生熟悉内镜器械性能、内镜的消毒和保养，掌握术前准备、插镜技术及方法、检查的适应证、禁忌证及并发症及其处理、活检技术及方法、各种疾病的诊断标准。安排专题讲座，并在反复观摩过程中讲解各部位的解剖特点及操作的要点、难点。初学者可用操作模型进行实际操作前培训。第二个月：在指导教师的带领下进行实践操作。教师认真讲解内镜操作要领，“手把手”教学，讲评学员操作过程中的成败及原因，同时根据具体学习情况．逐渐增加操作机会。第三个月：学员独自操作，教师要矫正不规范的操作。带教教师应做到“放手不放眼”，一旦遇到某些特殊情况如学员进镜过程中找不到腔、内镜过度扭曲等，应该由老师来处理。第四个月之后：学习操作技巧，提高病变识别能力。前面几个月学习使学员掌握了一定内镜操作基础，进一步要学会内镜操作技巧，学习放大内镜、染色内镜及窄带成像内镜等技术，提高对病变识别能力，发现早期病变。内镜操作技术是手段，发现疾病才是目的。
总之，消化内镜教学工作中要不断规范。让学员在逐步熟练内镜操作流程的基础上，掌握内镜操作技巧，并不断提高对病变的认知水平，培养出合格的内镜医师。
参考文献
1 胡辂，陈东风．内镜规范化教学的临床实践[J]．现代医药卫生。2005，21(7)：890。
2 姜庆，张唯力．泌尿外科内镜临床进修教学体会[I]．局解手术学杂志，2005，14(6)：410。
3 丁西平，王巧民，郑帮海等．单人操作结肠镜检查回肠末端体会叽中华消化内镜杂志，2004，21(2)：134--135。
4 丁西乎，张开光，张明黎等．超声微探头在上消化道粘膜下隆起性病变中的诊断和指导治疗方式价值Ⅱ]．临床消化病杂志，2006，18(6)：333～335。来源：华语消化网