内镜检查在消化疾病的诊治中起重要作用，其准确性高．并可行镜下活检和治疗。但消化内镜检查亦存在一定的风险和创伤，如检查过程中患者常出现恶心、呛咳、腹痛、腹胀等不适．部分受检者循环系统波动较大，严重者甚至可造成心血管损害。有时内镜下治疗的操作时间较长。患者往往不能耐受。不少患者因恐惧而拒行检查，从而延误了疾病诊治的最佳时机。麻醉药物的应用可有效提高接受内镜检查者的耐受性和配合程度。本文就麻醉药物在无痛消化内镜检查中的应用和安全性作一综述。
一、药物种类和临床应用
理想的麻醉药物应起效快，安伞性高，不良反应少。目前临床上用于无痛消化内镜的麻醉药物较多．通常分为静脉麻醉和吸入麻醉两大类。
1．静脉麻醉药物
①苯二氮卓类：苯二氮卓类为弱安定类神经性镇静药，通过增加脑内5-羟色胺水平和增强γ-氨基丁酸的作用而发挥效应。安定含有刺激性丙二醇，局部注射易引起静脉炎．现已被咪达唑仑取代。咪达唑仑是目前应用于临床的惟一水溶性苯二氮卓类药物，对血管刺激轻微，是内镜检查中应用最广泛的镇静药物之一，常规首剂量静脉推注0．1~0．4 mg／kg。必要时可追加。其特点是注射后起效快，时效短，毒性低，抗焦虑作用强，有明显镇静催眠、顺行性遗忘以及中枢性肌肉松弛的作用。咪达唑仑对呼吸有一定的抑制．并与剂量呈正相关．而对血流动力学的影响轻微[1]。其清醒复苏时间相对较长．受检者认知能力恢复较慢，必要时可在检查结束后静脉注射l～2 mg特异性拮抗剂氟马西尼，1～2 min后患者即可清醒。
②阿片类：为麻醉性镇痛药，主要通过μ受体作用于中枢神经系统来解除或减轻疼痛，并可改善疼痛引起的不良情绪反应。常用的阿片类药物有哌替啶、芬太尼、瑞芬太尼等。
哌替啶具有快速镇静、镇痛的作用，其镇痛强度约为吗啡的1／10，首选静脉注射，剂量为50—100 mg。刘启芳等[2]的研究应用盐酸哌替啶静脉麻醉行结肠镜检查，结果显示其可改善操作者插镜顺利程度和患者依从性。然而，哌替啶的不良反应较多，主要表现为呼吸和中枢神经系统抑制、癫痫发作、恶心呕吐等[3]。目前临床应用较少。
芬太尼脂溶性强，易通过血脑屏障，起效快，作用时间短．是目前临床最常用的麻醉性镇痛药。其作用强度约为吗啡的75—125倍，静脉注射1 min起效，对躯体和内脏疼痛以及不适均有抑制作用。常规剂量芬太尼不会引起呼吸抑制，但长时间应用后可因蓄积作用而引起呼吸抑制，对心血管系统影响相对较小。研究[4]证实。与咪达唑仑相比，行结肠镜检查时，芬太尼的镇痛效果更佳且复苏时间更短。
瑞芬太尼的相对效价为芬太尼的50～100倍，由组织和血浆中的非特异性酯酶代谢，清除更为迅速，是强效、超短效的阿片类药物。目前瑞芬太尼的临床应用亦较为广泛[5,6]。由于其代谢清除快．连续输注无蓄积作用，且阿片样作用无需药物逆转。故其术后恢复期呼吸抑制等不良反应的发生率较芬太尼低。瑞芬太尼具有较深的麻醉效果，镇痛和复苏均较迅速．结肠镜检查时行个体化快速滴定，患者无明显疼痛。其不良反应主要有呼吸抑制。通过缓慢滴定药物可在不影响镇痛效果的基础上降低呼吸抑制的发生率。Akcaboy等[6]证实与丙泊酚相比，小剂量瑞芬太尼间断注射在结肠镜检查中的镇静、镇痛和遗忘效果更好。
③丙泊酚：丙泊酚是近年最常用的非巴比妥类麻醉药，脂溶性高，能迅速、广泛地从血液分布至各组织器官中。成人输注首剂量为1．5～2．5 mg／kg，静脉推注0．5～1 min意识消失．停药5～10 min即可清醒，复苏迅速而完全．持续输注无蓄积作用。丙泊酚用于内镜操作起效迅速，过程平稳，麻醉效果确切，具有催眠、镇静、遗忘作用，且苏醒较快，安全性较好。同时可抑制胃肠蠕动，有利于对病灶的仔细观察和彻底治疗；此外。其亦有降颅压脑保护以及一定的止吐作用，患者苏醒后无不良回忆，不良反应发生率明显降低，满意率高。研究[7]证实丙泊酚对术后复苏和患者耐受性等方面均优于咪达唑仑，且镇静效果更理想。丙泊酚的不良反应主要为对呼吸、循环系统的抑制。洪伟等[8]观察了不问剂量丙泊酚静脉注射埘血流动力学和通气功能的影响，证实其对通气功能有抑制作用，呼吸暂停的发生与剂量呈正相关，且可引起血压降低，心肌收缩件减弱，少数患者有注射部位疼痛。近年来，国内外均有丙泊酚用于小儿和新生儿麻醉的报道[9,10]。认为其无明显不良反应，是安全有效的麻醉方式。
④咪唑类：依托咪酯是咪唑类衍生物，为催眠性静脉麻醉药。临床输注首剂量为0．1～0．4 mg／kg，输注后10s内即町发挥作用，停药后7～14 min可苏醒．对呼吸无明显抑制作用。有研究[11]报道依托咪酯对心血管功能影响很小，静脉注射0．3 mg／kg时。可使动脉压轻度下降，心率略减慢，易保持心血管系统稳定。陈晓光等[12]将接受胃肠镜检查的342例患者随机分为依托咪酯组(116例．O．15—0．2 mg／kg)、丙泊酚组(112例，1．5～2．0 mg／kg)和常规组(114例，常规检查)，观察依托咪酯静脉麻醉的效果和安全性。结果显示静脉应用依托眯酯可达到与丙泊酚同样满意的麻醉效果，且对心血管系统的影响明显弱于丙泊酚。但依托咪酯对肾上腺皮质功能的影响曾引起争论，目前临床应用较少。
⑤苯环利定类：氯胺酮是同时具有镇静、镇痛和麻醉作用的苯环利定类药物，其脂溶性高。可迅速透过血脑屏障选择性地阻断大脑联络径路和丘脑皮质系统。氯胺酮输注首剂最为O．5～2 mg／kg，追加剂量为l mg／kg．输注后30s内即可发挥作用，停药后30～60 min可苏醒。其作用表现为痛觉消失而意识可能部分存在，睁眼成木僵状，对周围环境变化无反应。氯胺酮对循环系统有轻度兴奋作用，可在一定程度上引起血压上升和脉率加快。同时具有较轻微的呼吸抑制作用。氯胺酮还IⅡ，增加唾液分泌．易造成呛咳．且术后精神症状较多见，清醒时间偏长，但冈其对呼吸、循环系统抑制作用较小，目前主要用于小儿内镜麻醉，与其他药物联用时效果更佳。氯胺酮可产生显著的镇痛效应，其循环系统兴奋作用能有效缓解单独使用丙泊酚引起的血压降低，同时小剂量氯胺酮对呼吸的抑制作用轻微，可保留良好的气道反射。舒张支气管，降低低氧血症的发生率。Gilger等[13]的研究表明，氯胺酮与咪达唑仑联用时低氧血症、躁动、喉痉挛、呕吐等镇静相关并发症的发生率较低。
2．吸入麻醉药物：静脉麻醉在无痛内镜中虽已广泛应用．但亦伴随一定的风险，且患者在检查过程中无法配合体位的变换。近年吸入麻醉药物的应用在某些方面可取得更理想的效果。
笑气即氧化亚氮(N20)，是常用的吸入性镇痛药，其药理作用是改变离子通道的通透性以及抑制中枢神经系统中兴奋性神经递质的释放和神经冲动的转导．镇痛作用强而麻醉作用弱。笑气吸入的浓度为30％～50％，吸入30～50 s后即可产生镇痛效果．停止吸入2—4 min后大部分可经肺排出体外．作用消失。笑气无呼吸抑制作用，对心、脑、肝、肾等脏器无不良影响．故适用于绝大多数可配合进行自主呼吸的患者。Maslekar等[14]证实结肠镜检查中笑气对缓解疼痛和术后复苏方面均优于咪达唑仑与芬太尼联用组，患者满意度更高。Forbes等[15]的研究表明，笑气的镇痛效果较联用咪达唑仑和哌替啶稍弱．但患者依从性高。术后复苏时间短，可作为一种安全有效的镇痛方法。笑气停止吸入后可能会因血中溶解的气体迅速弥散至肺泡内而产生弥散性缺氧，目前临床上常予氧气吸入数分钟以预防术后低氧血症的发生。此外，笑气还具有气体扩张的特性，体内有闭合性空腔(气胸、肠梗阻、中耳疾病、气脑造影术后等)的患者应禁用。
3．药物的联合应用：为进一步提高麻醉药物的临床应用效果并降低不良反应．近年来无痛消化内镜多倾向于静脉联合用药。用药方案为镇静药联合镇痛药。
Nakagawa等[16]的研究证实，丙泊酚注射前应用咪达唑仑町减少丙泊酚剂量以及患者对术中操作的记忆。Barbi等[17]证实丙泊酚注射前给予氯胺酮可有效预防注射痛。肖定华等[18]在243例行上消化道内镜检查的小儿患者中联合应用丙泊酚和咪达唑仑行静脉麻醉，结果显示阿泊酚联合咪达唑仑对小儿实施镇静性上消化道内镜检查安全、有效。梅浙川等[19]在高血压患者胃镜检查巾联合应用芬太尼和丙泊酚或眯达唑仑和丙泊酚，证实受检者均能安静入睡，术中患者血压可降至正常范围，心率在正常范围内轻度下降。不适反应无或很少。由此可见．无痛胃镜检查中联合用药町减少高血压受检者心脑血管意外的发生，增强安全性，提高患者胃镜检查的就诊率和复诊率。
因此．联合用药既可减少药量，避免单独大量使用一种麻醉药物所产生的不良反应，又可发挥药物的协同作用。有利于麻醉后迅速苏醒，从而提高安全性。但如何选择最佳的药物配伍以达到满意的麻醉效果，尚有待于进一步研究。
二、药物应用的安全性
无痛消化内镜检查的安全性目前已得到充分肯定。咪达唑仑是临床上安全有效的镇静药物，有较好的遗忘和镇静作用．对呼吸、循环系统的影响相对较小，但清醒时间偏长[20]。研究表明氯胺酮、笑气和瑞芬太尼均为消化内镜检查中安全有效的镇静镇痛药物[13，15，21]。目前尚无证据表明笑气具有致畸作用。但临床上主张避免对孕妇行笑气麻醉。丙治酚作为目前最常用的镇静麻醉剂之一。可进行较安全的麻醉诱导和维持，苏醒速度快，但有一定的呼吸、循环抑制作用，注射速度宜慢．并充分给氧。严密监测心率、氧饱和度等，严重低血容量，低血压、心动过缓、房室传导阻滞者不宜使用[22]。与咪达唑仑相比，丙泊酚发生并发症或严重不良事件的风险较小[23]。此外，联合用药能减少药物的不良反应．提高安全性。
患者接受无痛消化内镜检查时可出现呼吸、循环系统的抑制，术中应常规建立静脉通路。保持呼吸道通畅，吸氧．并全程监护。对体质虚弱或老年患者应适当减少药物剂量，尽量缩短操作时间，避免不良反应，术后严密观察．以确保受检者的安全。
综上所述，麻醉药物如最初的哌替啶到咪达唑仑、氯胺酮、依托眯醋等直至现今广泛使用的丙泊酚和瑞芬太尼等．极大改善了内镜检查中的镇静镇痛效果。药物联合应用可明显减少不良反应，近年有取代单独用药的趋势。随着医学技术的不断发展。无痛技术的应用将为消化内镜诊疗开辟更为广阔的前景。
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