编者按：胃癌和大肠癌均在我国恶性肿瘤死因中位居前列，严重影响国民健康及医疗负担。目前，以手术治疗为基础的综合治疗是此类恶性肿瘤最重要的治疗模式，其中围手术期治疗策略的选择直接影响患者的复发及预后。置身于推陈出新的新技术、新药物、新术式及新治疗理念中，如何给予围手术期患者最优的治疗选择无疑成为关注的热点。
——D2根治术、ESD及姑息手术均需个体化，化疗应用指征宜谨慎选择
复旦大学附属肿瘤医院 师英强
胃癌的发病率仍居高不下，2011年公布的2008年度全球胃癌新发病989 600例，死亡738 000例。2010版NCCN指南中着重指出，中国是胃癌人口大国，新发病数为403 000例，每年死亡达300 000例，中国的胃癌发病例数几乎占据世界发病率的半壁江山。然而，中国无论在临床试验及论文数量均无法称为世界大国，这是我们今后应正视的问题。
D2根治术各国水平参差不齐
胃癌D2根治术已成为东亚国家推崇的标准手术，近年来，NCCN指南也逐渐开始接受此手术的观点。但实际上，外科医生要做好此手术，离不开认真学习。尽管荷兰早在上世纪90年代就邀请日本专家Sasako等人训练当地医生，但直到今日也并未完全达到既定的目标；与此同时，中国许多大医院每年有400~1000这样的病例，大量临床实践促进了国内外科水平的提高，也为做好D2根治术提供了保障。所谓做好D2根治术，一是要求清扫淋巴结需达到一定数量，二是规范清扫应达到一定质量，避免过去所谓的“挖豆”式清扫，这种清扫方式易导致一些阳性转移淋巴结可能的术中裸露，极易成为器械污染埋下术后复发、转移的隐患。好在2010年第七版AJCC分期以及日本胃癌学会（JGCA）分期均已将清扫淋巴结数目作为分期的重要参数，并废弃了以往《日本胃癌治疗规约》按解剖学N分期的方法，实际上已从理论及实践中抛弃了过去追求的、沿各站淋巴结数目清扫的方式，所以应提倡整体淋巴结清扫。这是真正的无瘤操作手术在胃癌中的具体表现，也比手术“骨骼化”重要得多。
除了清扫淋巴结的数量及质量问题外，欧美国家关注的是D2根治术的死亡率。由于外科医生不能很好掌握D2根治术，增加了围手术期死亡率。根据荷兰著名的Dutch试验结果，D2根治术死亡率高达10%，而意大利的数据显示无死亡率，其次为英国的7.3%，日本的0.8%。中国幅员广阔，各家医院手术水平参差不齐，D2根治术死亡率应在0.5%~2.9%之间。因此，各国D2根治术死亡率的差异反映出不同治疗观点及水平的差异。日本著名外科专家Sasako当年曾在荷兰等地培训，指导欧洲学者手术，但若干年后在他的专著中，仍感悟“部分医生没有掌握胃癌的D2根治术，导致死亡率的增加，良好的课题设计和科学的统计学分析不能弥补外科医生技巧的缺陷，这些遗憾和不足影响了结论的科学性和可靠性”。由此可见，外科手术的精良与否，足以使任何治疗方案及结果显得苍白无力。
ESD写入指南 个体化手术是方向
近年来，早期胃癌的治疗也发生了诸多变化。实际上，选择根治性手术、保留幽门手术、D1、D2根治术及某些近年来飞速发展的内镜黏膜切除术（EMR）和内镜黏膜下剥离术（ESD）均可。究竟选择何种手术方案，确实是医生及患者面临的难题。近年来，中、日、韩三国对ESD的报道逐渐增多，无论从临床经验、数量及质量均较前有大幅上升。虽然2010版NCCN指南中还未涉及ESD的内容，但在今年新版NCCN（2011版）指南中，已谨慎增加了ESD的内容，使这一新生事物得以名正言顺列入指南。
ESD手术必须要严格掌握手术指征，防止为了ESD而做ESD。对于某些黏膜下层癌需谨慎，因为我们还不能真正全面了解基底及切缘，对于早期癌淋巴结转移的规律还不能通过有效手段于术前确定。另外，ESD复发后再手术的获益程度如何？是否达到与根治性手术相同的效果？诸如此类的问题仍需大样本前瞻性的临床研究予以解答。
目前，从诊治指南到个体化已逐渐成为趋势，如何采用个体化治疗也是各国学者所追求的方向。2011年ASCO GI会议上，日本学者Kamiya报道了1999~2009年500例胃癌患者的研究结果，其中115例T1N0期应用前哨淋巴结进行了创伤小的个体化治疗，分别为胃部分切除51例，保留幽门手术54例，楔形切除10例，准确性达99.1%（114/115例），由此改进了外科手术方式的选择，也是今后可尝试的个体化治疗研究方向。
姑息性手术其实并不简单
姑息性手术似乎很简单，只要应用于出血、梗阻即可。但随着近年来介入支架、内镜止血等方法的应用，增加了姑息手术的复杂性，尤其在NCCN指南中已不太提倡姑息性手术，甚至在出血处理原则上提出了许多内科保守治疗方案，但始终无外科的描述，真不知大出血时应当如何处理？内科治疗无效后外科还不应予以干预吗？显然，NCCN指南在一定程度上忽略了外科的重要性。另外，出血手术时机的选择也很难把握，如出血与梗阻同时存在，是否手术干预？如要手术，应避免单纯做捷径短路手术，只解决梗阻而不切除病灶止血，这无法体现外科的必要性。因此，在解决梗阻时，更应同时解决出血问题。
对伴有不全梗阻的患者，究竟先手术还是先化疗仍有争论。此时患者的一般条件差，外科医生顾忌手术的风险大，但内科医生却于此时鼓励外科手术，这与国情等各种综合因素相关，也仍是今后个体化治疗选择中仁者见仁，智者见智的问题。
诸多新器械提高胃癌手术安全性
近十余年来，胃癌外科手术虽然在术式及清扫淋巴结方面并无明显变化，但新器械的不断问世已使外科手术发生了根本性的变化。例如：手术时间的缩短，手术操作的简便，手术出血量的减少，手术野残留异物减少，由此而使手术的安全性大大提高。
手术吻合器及闭合器已被几乎所有的外科医生所接受，吻合器应用的技术也在不断提高。以往吻合口漏及出血已明显减少，闭合器的应用也使胃断端更加安全可靠，但吻合器应用的同时，应要求外科医生掌握手工吻合的基本技巧。近年来，除国外进口的器械外，国产的器械也不断问世并在临床中应用，对于吻合器的改进，仍需要进一步研究。
近几年，在腹腔镜应用的基础上，开放手术也采用超声刀分离解剖，确实达到了视野清晰，避免过多结扎线的益处。新型的结扎束（Ligasure）在美国已普遍应用，在我国也已开始使用，并显示出手术安全、减少出血、缩短手术时间方面的优势，而且可通过5 mm的器械进行胃小弯区域沿肝总动脉的淋巴结清扫，在胃癌手术中应用的范围越来越广。今后，越来越多的新型器械将保证胃癌手术的进一步提高。
新辅助及围手术期化疗该如何选择
新辅助化疗为近年NCCN指南所提倡 其指征为可能根治性切除的局部进展期癌，目的是降期及控制微小转移灶。2006年报道的MAGIC试验已提示，新辅助化疗可降低T、N分期，改善进展期胃癌的长期生存。2007年的FFCD 9703试验也报道了224例，证实术前化疗增加了R0切除率（84% vs. 73%，P=0.04），同时新辅助治疗组的5年生存率为34%，单纯手术组为21%。这两项临床研究结果促使了新辅助治疗的应用，NCCN指南也将推荐新辅助治疗可用于T2期以上的病例。问题是，目前临床实践中究竟有多少T2期以上患者使用新辅助治疗？在许多大的医疗中心成立了多学科综合治疗团队，正不断探索每个病例的个体化治疗。
围手术期治疗应避免从一个极端走向另一个极端 在国内临床应用中存在两种倾向，一种极力推荐新辅助治疗，另外是能手术则应首选手术，特别是在某些病例可化疗、也可手术时经常难以抉择。我院多学科团队曾讨论过1例男性病例，进展期胃癌，12、13组淋巴结肿大，但同时伴不全梗阻。此时即分为两种意见，部分外科医生认为有把握清除12、13组淋巴结，并能解除梗阻，为日后治疗奠定了基础，既可根治又可解除梗阻；而另一部分则主张先行新辅助化疗，待病灶缩小后再手术，根治放在首位，梗阻放在次位，试图长期获益。内科医生认为梗阻状态下营养不佳，全身情况差，难以耐受化疗，建议手术治疗。因此两种争论不相上下，呈现出内科医生外科论、外科医生内科论的倾向。不过，此患者最终给予手术治疗，达到根治性切除及解除梗阻的目的。确实，类似这样的结果很难做出选择，但从外科进展及发展方向来说，现已避免了开关腹手术及无休止的扩大手术，避免从外科手术的极端走向保守的极端，这是值得注意的。
新辅助化疗中带来的问题 新辅助化疗一般为2~3个疗程，如果时间过长会因疾病进展而丧失手术机会，如果时间过短，则临床效果不明显。评判疗效的指标主要根据原发肿瘤是否消退、淋巴结是否缩小、全身状况有无改善等。
新辅助化疗后给外科手术带来一定困难，其最大原因是化疗后全身凝血系统改变，所以术前要检验各项指标，纠正贫血、低蛋白及全血功能，术中创面易出血、渗血，由于代偿功能不足，原则上化疗后患者无论术中出血量多少，均应补充血及血浆制剂，术后注意发热、电解质紊乱、腹胀等并发症，恢复期明显延长，这也是新辅助化疗后带来的问题。
临床上经常遇已丧失手术机会的中晚期病例，但用药后1~2年病情稳定，内科医生在考虑其是否可以外科干预时应慎重选择。因为此时机体已处于一种相对平衡的状态，外科介入一旦打破此平衡，有可能使病情迅速进展，短期内出现蛋白低下、腹水、腹胀等严重难以处理的并发症。此种情况下，宁愿保守治疗维持较长期的“和平共处”局面。
结语
胃癌外科治疗尚未达到结直肠癌外科治疗的疗效，许多围手术期治疗仍处于选择中，如何掌握好规范及指南，并合理地个体化治疗，仍有许多难题等待国内外学者共同解决。来源：《医师报》