——孕期运动是基础，治疗仍以胰岛素为主
中山大学附属第一医院妇产科 王子莲 教授
运动疗法可降低妊娠期的基础胰岛素抵抗，对维持血糖水平的稳定、减少降糖药物的使用等均有重要作用，是妊娠期糖尿病（GDM）的预防和综合治疗措施之一。 在充分评估和排除禁忌证的情况下，鼓励GDM孕妇开展相应的孕期运动。
当饮食和运动治疗不能将血糖控制在理想范围时，需及时应用降糖药物控制血糖。妊娠期间可使用的降糖药物包括口服降糖药和胰岛素，由于口服降糖药物在孕期使用的安全性问题还没有共识，所以目前临床上仍以胰岛素作为唯一的可以在孕期使用的降糖药物。但随着有关口服降糖药物的相关临床研究和数据的增多，其有效性和安全性问题也被逐渐认识，相信在不久的将来一些口服降糖药物将会成为孕期控制血糖水平的又一选择。
孕期运动疗法：应充分评估
孕期运动应以业余运动或者娱乐性运动为主，常用的一些简单可用的有氧运动包括游泳、散步、慢跑、骑车、孕妇体操、瑜伽、爬楼梯、Kegel运动等，这些都是GDM孕妇可以选择的运动形式。
GDM孕妇运动量的大小应因人而异，应采取循序渐进的原则。既往无运动习惯的孕妇，开始运动时运动量要小，可以每天5 min或每周3次、每次15 min开始，逐渐增加。既往有运动习惯的孕妇，可以从原来的运动量开始，根据自身情况进行调整。随着孕周的增加，运动量应逐渐减少，特别是运动强度和运动方式也应根据自身情况进行调整。
运动的时间可自10 min开始，逐步延长至30～40 min，其中可穿插必要的间歇时间。一般来讲，每天有固定的规律的运动时间，约30 min，或每周3~5次、每次30~45 min（总共120~150 min）。建议餐后进行运动。一般认为适宜的运动次数为3～4次/周。
GDM运动治疗的注意事项包括运动前行心电图检查排除心脏疾患，并需筛查出大血管和微血管的并发症。有以下合并症者视为GDM运动疗法的禁忌证：1型糖尿病合并妊娠、心脏病、视网膜病变、双胎妊娠、宫颈功能不全、先兆早产或流产、胎儿宫内发育受限、前置胎盘、慢性高血压病、妊娠期高血压等。应用胰岛素的GDM孕妇在运动中应特别注意。
运动时要防止低血糖反应和延迟性低血糖，预防措施包括：进食30 min后进行运动，时间控制在30~45 min，运动后休息30 min。血糖水平＜3.3 mmol/L或＞13.9 mmol/L者停止运动。运动时应随身带些饼干或糖果，有低血糖先兆时可及时食用。避免清晨空腹未注射胰岛素之前进行运动。
运动期间出现以下情况需及时就医，例如阴道流血和流水、憋气、头晕眼花、严重头痛、胸痛、肌无力、宫缩痛等。
降糖药治疗： 强调胰岛素的规范化应用
GDM患者经饮食治疗3~5 d后，测定孕妇24 h的末梢血糖（血糖轮廓试验），包括夜间血糖、三餐前30 min血糖、三餐后2 h血糖及尿酮体。如果夜间血糖≥5.6 mmol/L，餐前30 min血糖≥5.8 mmol/L，餐后2 h血糖≥6.7 mmol/L，或控制饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超过孕期标准者，应及时加用胰岛素治疗。
胰岛素治疗方案
医生需掌握常用胰岛素制剂及其特点，根据血糖监测的结果，制定个体化的胰岛素治疗方案。
基础胰岛素治疗 中效胰岛素（NPH）睡前皮下注射适用于空腹血糖高的孕妇，早餐前和睡前2次注射适用于睡前注射NPH的基础上早餐前FPG达标而晚餐前血糖控制不好者。
餐前短效胰岛素治疗 仅为餐后血糖升高的孕妇三餐前30 min注射超短效人胰岛素类似物或短效胰岛素。
混合胰岛素替代治疗 中效胰岛素和短效胰岛素混合，是目前应用最普遍的一种方法，即三餐前注射短效胰岛素，睡前注射NPH。
持续皮下胰岛素输注（胰岛素泵） 使用短效胰岛素或超短效胰岛素类似物，在经过一段时间多次皮下注射胰岛素摸索出每日所需的适当剂量后，采用可调程序的微型电子注射泵，模拟胰岛素的持续基础分泌和进餐前的脉冲式释放，将胰岛素持续皮下输注给患者。妊娠期间如需应用胰岛素泵，必须收治住院，在内分泌医生和产科医生的严密监护下进行。
胰岛素应用注意事项
胰岛素应从小剂量开始，即0.3~0.8 U/（kg·d），应早餐前＞晚餐前＞中餐前，每次调整后观察2~3 d判断疗效，每次以增减2~4 U或不超过胰岛素用量的20%为宜，直至达到血糖控制目标。
胰岛素治疗时清晨或空腹高血糖的处理有区别，这种高血糖产生的原因有三方面：夜间胰岛素作用不足，黎明现象，Somogyi现象（胰岛素过量致低血糖后的高血反应）。前两者必须在睡前加强中效胰岛素的使用，而Somogyi现象应减少睡前中效胰岛素的用量。
分娩期及围手术期胰岛素使用原则
产程中、术中、产后非正常饮食期间应停用所有皮下注射胰岛素，改用胰岛素静脉滴注，避免出现高血糖或低血糖。同时供给足够葡萄糖，以满足基础代谢需要和应激状态下的能量消耗。供给胰岛素以防止酮症酸中毒的发生，控制高血糖，并有利于糖的利用。保持适当血容量和电解质代谢平衡。产前或手术前必须测定血糖、尿酮体及尿糖。选择性手术还要行电解质、血气、肝肾功能检查。每1~2 h监测一次血糖，根据血糖值维持小剂量胰岛素静脉滴注。
口服降糖药应用需谨慎
对于妊娠期间口服降糖药物一直都有很大的争议。大多数药监部门不提倡使用，糖尿病相关组织也建议在计划怀孕期间就应当停用口服降糖药。但现在已经有了关于格列本脲和二甲双胍随机对照试验证明在短期之内无副作用的研究。
格列本脲是目前临床上最广泛应用于GDM治疗的口服降糖药，作用的靶器官为胰腺，99%以蛋白结合形式存在，不通过胎盘。目前临床研究表明，该药使用方便和价格便宜，疗效与胰岛素治疗一致。治疗期间子痫前期和新生儿光疗率升高，少部分有恶心、头痛、低血糖反应，未发现明显的致畸作用。
二甲双胍是另一个应用较为广泛的口服降糖药，其主要是通过增加胰岛素的敏感性达到降低血糖的作用。该药孕期临床使用经验仍不充分，目前资料显示无致畸性（FDA为B类），在多囊卵巢综合征的治疗过程中对早期妊娠的维持起重要作用。对宫内胎儿远期的安全性有待进一步证明。来源：《医师报》